Dr C. RAMBAUD, Maître de conférences en Médecine légale, Paris 5
Voir aussi : ==> Fin de vie
Introduction : historique.
"Il a toujours été difficile d'établir formellement la mort. Avant le recours aux EEG et ECG, des méthodes pragmatiques étaient utilisées. La stimulation nociceptive : faire très mal, dans les comas profonds induit normalement une réaction, mais si le sujet est bien mort, aucune réaction (classiquement : croquer le gros orteil, d'où l'expression de croque-mort). Les veilles funéraires jouaient aussi un rôle dans la certitude de la mort, la famille rassemblée pour prier restait auprès du mort plusieurs heures et pouvait donc éventuellement détecter des signes de vie.
Encore aujourd'hui, un mort à l'hôpital hors des services de réanimation doit être gardé au moins 2 heures dans le service avant d'être descendu en amphithéâtre.
La mort paraît être quelque chose de simple, en fait c'est une grande responsabilité pour le médecin que de déclarer la mort."
Les signes de la mort.
"La mort est un concept. Physiologiquement, on la définit par deux catégories de signes :
- négativement : disparition des signes de la vie (ce n'est pas une tautologie)
=> respiration, circulation sanguine, premiers signes
- positivement : signes liés au début de décomposition, avec le refroidissement, la déshydratation, la tache verte abdominale => pas de difficulté quand ces signes là sont apparus. Ce qui pose problème, c'est le 'tout juste mort'.
Lorsqu'il n'y a 'que' arrêt des fonctions vitales : c'est ce qu'on appelle l' 'état de mort apparente', qui suppose que si des manœuvres sont entreprises suffisamment rapidement (SMUR, SAMU, etc.), on peut rebasculer du côté de la vie (s'il s'agit simplement d'un arrêt cardiorespiratoire). Il n'y a pas de frontière, de couperet, entre vie et mort. La mort est un état transitoire qui se prolonge. Plus on avance dans cette zone transitoire, plus le retour en arrière est difficile, voire impossible."
BICHAT : Les cellules du corps humain vivent ensemble mais meurent séparément.
"Les cellules nerveuses sont les premières à mourir. Lorsqu'il y a arrêt des fonctions respiratoires et cardiaques, l'oxygénation cesse. S'enclenche alors toute une série de processus : hypoxie, hypercapnie, acidose métabolique, nécrose des cellules, etc.
On dit classiquement que la mort cérébrale survient au bout de 3 minutes d'anoxie. Cette durée est une moyenne , elle varie selon l'âge du sujet, son état de santé, les conditions de température. On ne devrait jamais déclarer mort quelqu'un qui est en hypothermie, elle provoque des signes identiques à la mort : rigidité musculaire, pupilles aréactives, dilatées... elle peut donner l'apparence de la mort. On ne devrait pas non plus déclarer la mort sans effectuer une autre recherche essentielle : la présence de substances toxiques, dépresseurs du système nerveux central, qui induisent des comas toxiques qui, dans leur stade le plus profond, se caractérisent par une absence de réaction à la stimulation douloureuse, la disparition complète de tout signe neurologique, et on peut avoir un EEG totalement aréactif pendant 30 minutes de suite.
Après la mort cérébrale, les cellules du muscle cardiaque meurent en une dizaine de minutes. Puis cellules hépatiques, cellules musculaires, cellules digestives, etc.
Les manœuvres de réanimation sur un sujet en état de mort apparente sont : le massage cardiaque, la ventilation, et on peut espérer faire repartir le système (pour autant que la cause ait été curable de cette façon là). Il arrive malheureusement qu'on puisse récupérer le cœur, le corps, mais pas le cerveau.
Il ne faut pas confondre mort cérébrale et coma dépassé : dans le coma dépassé les cellules du système nerveux central ne sont pas mortes."
Les signes cliniques de la mort cérébrale :
"- absence totale de réponse à l'hypercapnie : critère unanimement reconnu. Il s'agit de suroxygéner le sujet pendant 10 minutes puir de débrancher le mécanisme de respiration artificielle, pour rechercher le réflexe de réoxygénation spontanée, qui n'existe pas pour les sujets en état de mort cérabrale.
- signes paracliniques : vérifier par artériographie cérébrale qu'il y arrêt complet de toute la vascularisation du système nerveux central, ou électroencéphalogramme pendant 30 minutes à la sensibilité maximale. La loi exige deux EEG de 30 minutes séparés par 4 heures.
Les autres cellules peuvent continuer de vivre un certain temps. C'est ce qu'on appelle la supravitalité.
Le mort en état de mort cérébrale : pour acquérir la certitude de cette mort, avant EEG on utilisait divers types de méthodes, invasives (trocard dans le coeur pour vérifier si mouvement ou pas) , de type injection de fluorescéine, fixée en cas de circulation sanguine dans la pupille et observable en fond d'oeil, ou d'éther...
Avec les progrès de la réanimation, on s'est trouvé en présence de 'cadavres chauds' , c'est à dire en état de mort cérébrale, pour lesquels il fallait pouvoir démontrer la mort. La législation est intervenue pour légaliser une pratique courante, nécessaire pour tranquilliser les familles vis à vis des dons d'organe : il ne peut pas y avoir de confusion, une personne en état de mort cérébrale n'est pas récupérable. La difficulté vient pour les familles de cette apparence de vie conférée par la respiration artificielle. La loi (au sens large, en fait le décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996) a imposé la constatation de la mort cérébrale par deux médecins successifs à 4 heures d'intervalle. Le certificat de décès ne peut être signé qu'après la constatation de mort cérébrale. Le modèle de constat de mort est fixé par arrêté, paru au même JO."
Le processus de la mort et la détermination de l'heure de la mort.
"Le refroidissement du corps se fait progressivement, à raison de 1° par heure environ, pour arriver jusqu'à un équilibre avec la température de la pièce. Pour prendre la température, on procède par voie anale ou voie centrale. Plus on s'éloigne de l'heure de la mort, plus l'approximation dans la détermination de l'heure de sa survenue est large.
Après le refroidissement apparaissent les lividités cadavériques : elles sont dues à la pesanteur, à l'accumulation du sang dans les parties déclives du corps. Elles deviennent immuables une fois que le sang est extravagué. Ce phénomène survient environ 30 heures après la mort.
La rigidité cadavérique : elle apparaît entre la 4ème et la 6ème heure post mortem, progressivement en commençant par le visage, la mâchoire, puis en descendant jusqu'aux muscles des jambes. Elle est due à la dernière réaction chimique qui se passe dans les cellules musculaires privées de leur carburant, l'ATP, par agrippage des filaments d'actine et de myosine (qui assurent normalement la contraction par glissement). Les muscles se fixent dans leur position de fonction principale (pour les mains, en flexion, pour les bras, en extension, etc.). Elle disparaît au bout de 48 à 72 heures, dans le sens d'apparition.
La tache verte abdominale : C'est le premier signe de décomposition. Elle est due à la prolifération des bactéries du tube digestif, qui produisent de la putrescine, de couleur verte, qui colore d'abord la paroi du tube digestif, puis par contigüité les muscles et la peau. Elle apparaît autour du nombril. En même temps, le corps double de volume du fait des transsudats de liquide. Ces liquides et gaz font pression sur les vaisseaux et provoquent une circulation posthume.
Les insectes nécrophages : c'est une excellente méthode pour dater la mort d'une personne dont le corps est trouvé dans la nature.
Cadavre chaud, souple, sans lividités : la mort remonte à 4 à 6 heures
Cadavre tiède, rigide, lividités effaçables : la mort remonte à 6 à 12 heures
Cadavre froid, rigide, lividités immuables : la mort remonte à 12 à 24 heures
Cadavre froid, non rigide, apparition de la tache verte abdominale : la mort remonte au moins à 48 heures."
Le changement de statut : de la personne à la chose.
"La transition se fait par l'intermédiaire du certificat de décès. Le cadavre est un objet.
Un certificat de décès ne peut être signé qu'après examen clinique d'un cadavre : des problèmes se posent donc lorsqu'une personne disparaît et que son corps n'est pas retrouvé. S'il existe néanmoins un témoin des circonstances de la mort, la personne est déclarée disparue. S'il n'existe aucun témoin, on entre alors dans le cadre de l'absence, délicate au plan juridique, car imposant un délai de 10 ans avant que les conséquences attachées à la mort puissent être retirées : dissolution du mariage, ouverture de la succession ...
Des processus d'identification des cadavres décomposés ou inidentifiables sont utilisés : identification principalement par les vêtements, les bijoux... puis par les signes distinctifs ... puis par les radiographies, les fiches dentaires, et enfin éventuellement par les empreintes génétiques, avec comparaison avec des ascendants ou descendants."
La dignité de la personne humaine qui protège le cadavre.
"Jusqu'en 1992, l'atteinte à l'intégrité du cadavre ne constituait nullement une infraction. Il n'existait que l'atteinte à la sépulture, si elle contenait un corps. Le besoin d'imposer un respect du cadavre est apparu alors que les techniques de réanimation amenaient le problème des 'cadavres chauds'.
Le cercueil est fermé en présence du commissaire de police ou d'un représentant. Le corps humain est inviolable, ses éléments et produits ne peuvent faire l'objet d'aucun droit patrimonial. Ces principes ont été étendus au corps après la mort. L'atteinte à l'intégrité du cadavre est aujourd'hui un délit passible de 1 an d'emprisonnement et 100000 F d'amende.
L'atteinte à l'intégrité du cadavre peut néanmoins avoir lieu, dans 3 cas bien précis :
1. justice : autopsie médicolégale, personne ne peut s'y opposer (sauf si le mort est un mineur, l'accord des parents est requis)
2. santé publique : prélèvements en vue de greffes, le cadre est celui de la loi du 29 juillet 1994, le consentement du défunt, exprimé directement ou par le témoignage de sa famille, est indispensable
3. science : les personnes qui donnent leur corps à la science."
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