Professeur Bernard Debré : "Nous t'avons tant aimé. L'euthanasie, l'impossible loi"

Présentation de l'éditeur :

"Le mot euthanasie est à la mode : cette mort douce semble réclamée par tous. Mais que signifie-t-il réellement ? Il prête à toutes les confusions tant il est utilisé à tort et à travers. Qu'y a-t-il de semblable en effet entre, d'une part, le refus légitime de l'acharnement médical et de la souffrance et, d'autre part, l'autorisation de donner la mort ou d'accepter l'aide au suicide ? Alors faut-il véritablement une loi pour autoriser ces 'belles morts'? Ne risque-t-on pas de tout mélanger et de tomber dans des dérives dangereuses dont la première serait économique ? Dans un monde où tout est fait pour les bien-portants, ceux qui sont différents dérangent. N'oublions jamais qu'en réalité ce sont les gens en bonne santé qui octroient cette notion de dignité aux autres... Voici que se dessinerait une nouvelle conception de l'homme. Un être qui serait construit puis supprimé par d'autres hommes. Les progrès de la science font en effet que l'être humain pourrait être instrumentalisé dès sa conception, afin que ne vivent que ceux qui seraient jugés normaux. Ensuite, il reviendrait à la société d'estimer jusqu'à quand il serait digne de vivre. Ce livre coup de poing ne prétend pas répondre à toutes les interrogations. Il réveille les intellectuels paresseux, les politiques démagogues. Un livre pour que s'ouvre enfin le véritable débat."

Biographie de l'auteur :
"Bernard Debré, professeur de médecine, ancien ministre, est l'auteur, entre autres ouvrages, de Avertissement aux Malades, aux Médecins et aux Élus avec Philippe Even" (le cherche midi).

A l'heure où dans tous les pays on parle de la pénurie d'organes pour les patients en attente d'une greffe, et où, afin de faire face à cette pénurie, le prélèvement d'organes est pratiqué sur des patients en état de coma profond ayant évolué vers un état de mort encéphalique, je me suis intéressée à ce livre dont la problématique est : "faut-il autoriser la mort ? Comment ?" ; "Ne risque-t-on pas de tout mélanger et de tomber dans des dérives dangereuses dont la première serait économique ?"

Même si ce livre traite bien plus du "suicide assisté" que du constat de la mort sur le plan de l'éthique en vue du prélèvement d'organes, il m'a semblé qu'un élargissement de la perspective pourrait s'avérer fructueux.

Je cite le Professeur Debré [page 45] :

"Depuis l'avènement de techniques de réanimation, nous savons que l'arrêt du coeur n'est plus synonyme 'd'arrêt de mort'. C'est l'encéphalogramme plat qui, aujourd'hui, évoque plus justement la mort clinique. L'arrêt du cerveau ou plus exactement de certaines de ses parties, fait désormais figure de juge de paix. Mais au fait, en sommes-nous si sûrs ?"

[Après lecture de l'ouvrage du Professeur Debré, je posterai ma recension.]

Autres livres du Professeur Debré : lire les recensions :
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Congrès 2004 : greffe et prélèvement d'organes

L'AFISAR ( Association de Formation des Infirmiers(ères) Spécialisé(es) en Anesthésie et Réanimation ), association loi 1901, a été créée en 1990 afin de répondre au besoin grandissant de formation continue dans le milieu hospitalier.

En 2004, l'AFISAR a organisé le congrès annuel des Infirmiers Anesthésistes de l'hôpital du KREMLIN-BICETRE.

Le thème était : Greffe et prélèvement d'organes.

"Prise en charge d'un patient en coma profond" (Document PDF) :
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"Réanimation et coma : soin psychique et vécu du patient"

Le livre Réanimation et coma : soin psychique et vécu du patient par Michèle Grosclaude est paru aux Editions MASSON en 2002 (Paris).

Présentation de l'éditeur
"L'ouvrage s'inscrit dans une double perspective : éclairer le vécu du patient en réanimation et dans le coma ainsi que les implications pour les différents partenaires (équipes soignantes et proches), proposer un soin psychique, considéré comme indispensable au sein de la démarche thérapeutique hospitalière, qui prenne en compte l'état psychique et somatique du Sujet réanimé. Après un rappel de notions sur la réanimation, le coma, l'éveil et de leurs enjeux humains, l'auteur aborde la spécificité de la clinique psychique de réanimation - vécu subjectif d'une expérience hors du commun d'un autre monde 'aux effets bouleversants', 'trou-réa', 'rêves de réa' - aidant à comprendre le patient et à concevoir un soin pertinent dans des situations réanimatoires complexes (ventilation artificielle, éveil, états d'agitation, absence de communication). Puis, il fournit des outils indispensables pour cette prise en soin psychique : outils théoriques (utilisant les acquis de la psychanalyse notamment), techniques comme la grille Peyrefite, et cliniques se fondant sur la relation et la parole : il ne faut pas seulement parler au malade mais parler avec lui, en tant que Sujet, ce qui impose une réflexion sur le fond et la forme de ce 'parler avec'.

L'ouvrage s'adresse à tous ceux qui font l'expérience de la réanimation, pendant et également après : infirmiers, médecins, psychologues, kinésithérapeutes... et aussi les familles et les réanimés eux-mêmes. Il intéressera également les décideurs de la santé".

Biographie de l'auteur
"Michèle Grosclaude est enseignante-chercheur, reconnue comme l'une des spécialistes européennes de la question, invitée à ce titre à de nombreuses émissions télévisées ou radiophoniques. Docteur d'État en psychologie à l'université Louis-Pasteur de Strasbourg, elle dirige des travaux sur les pathologies psychiques lourdes et les états extrêmes depuis 1982. Elle est psychothérapeute et responsable du REIRPR (Réseau européen interdisciplinaire recherche psychologie et réanimation) et de la revue Les cahiers du réseau".

"Prélèvements et greffes", extrait du chapitre : " LA CLINIQUE PSYCHIQUE DE REANIMATION, une clinique du 'Sujet extrême' " pages 82 à 86 :

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© MASSON

Prélèvement et Conservation d’Organes

"Les années 80 ont été marquées par un formidable essor des greffes d’organes, en particulier du foie, du coeur et des poumons. Le prélèvement d’organes, limité jusqu’alors aux reins, s’est modifié : le concept de prélèvement multiorganes s’est banalisé. Parallèlement, des progrès importants dans la conservation ont permis de prolonger les durées d’ischémie froide de certains organes (notamment le foie) sans dégrader leur valeur fonctionnelle. Mais, en dépit d’efforts constants menés par les équipes de transplantation pour développer les greffes, la pénurie d’organes reste un problème inquiétant."

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==> Prélèvement et conservation d'organes : cliquer ici.

Urologie : coelioscopie et chirurgie robotique : développer le don d'organes à partir de donneurs vivants ?

=> Le Professeur Clément-Claude Abbou, chef du service d'urologie à l'hôpital Henri-Mondor, Créteil, explique le passage de la chirurgie invasive à la chirurgie mini-invasive. Pour lire son article, cliquer ici.

=> Suite à mon article : Prélèvement d'un rein sur donneur vivant en chirurgie mini invasive, du 7 juin 2005, j'ai posé la semaine dernière à quelques chefs du service d'urologie des Hôpitaux Publics (AP-HP) les questions suivantes :

- Quelle est l'importance de l'activité de prélèvement d'un rein sur donneur vivant pour votre hôpital ? Le prélèvement est-il essentiellement effectué à l'aide des nouvelles technologies en chirurgie mini-invasive, c'est-à-dire à l'aide de la chirurgie robotique ?

[Pour rappel, la chirurgie mini-invasive, pour le prélèvement d'un rein sur donneur vivant, permet au donneur de bénéficier d'une opération laissant moins de cicatrices, pour un temps de récupération plus court et moins de douleurs post-opératoires].

- Le prélèvement d'organe (rein) sur donneur vivant en vue de transplantation est-il un mode de prélèvement que vous souhaitez voir se développer, ou préférez-vous privilégier le prélèvement de reins sur donneur en état de mort encéphalique ?

==> La réponse du Professeur Benoît Barrou, spécialiste de la transplantation rénale au CHU de la Pitié-Salpêtrière (Paris) :

"Pour ce qui est du donneur vivant, activité que le Docteur Christophe Vaessen, département d'urologie, urologie et robotique chirurgicale, et moi-même assumons ensemble, cela représente en fonction des années entre 12 et 20% des transplantations. Notre objectif est d'être régulièrement à 20-25%. Pour le moment les prélèvements sont réalisés "à ciel ouvert" [avec les méthodes de la chirurgie traditionnelle invasive] mais nous nous préparons à introduire la coelioscopie et peut-être la chirurgie robotique mais cela n'est pas encore formellement programmé".

==> La réponse du Docteur Christophe Vaessen, département d'urologie de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, responsable du programme de chirurgie robotique (mini-invasive) :

"Voici quelques renseignements concernant notre activité de chirurgie robotique à la Pitié-Salpêtrière. J’ai commencé ce programme il y a un an, après une expérience importante en chirurgie laparoscopique, dont environ 200 prostatectomies (ablation de la prostate, traitement chirurgical du cancer de la prostate) en coelioscopie dite 'classique'. Nous avons réalisé plus de 30 interventions dont environ 20 prostatectomies radicales. Ceci représente pour l’instant une journée opératoire par semaine. La majorité des prostatectomies restent réalisées en laparoscopie classique. Notre volonté est de développer cette activité et de réaliser la majorité des prostatectomies radicales et des jonctions pyélo-urétérales avec l’aide du système de chirurgie assistée par ordinateur (système de chirurgie robotique) da vinci™.

Pour ce qui est du prélèvement d'un rein sur donneurs vivants, j’avais développé la voie laparoscopique lorsque j’étais au CHU Rangueil à Toulouse. Nous devrions débuter d’ici peu le prélèvement laparoscopique à la Pitié-Salpêtrière. Ayant une bonne expérience en coelioscopie standard pour le prélèvement rénal, je ne privilégie pas pour l’instant l’utilisation du système de chirurgie assistée par ordinateur da vinci™.

Dans ce cadre, un des problèmes reste la durée d’ischémie chaude significativement plus longue dans les séries de prélèvements en chirurgie robotique, en comparaison avec la chirurgie coelioscopique 'classique', et le rôle important laissé à l’aide opératoire notamment pour l’agrafage des vaisseaux".

NB : l'ischémie est l'interruption de l'irrigation sanguine d'un organe. Pour plus d'information sur la conservation des organes, cliquer ici.

"En normothermie (37 °C) I’interruption de la vascularisation d’un organe (ischemie) entame la nécrose cellulaire rapide. L’ischemie chaude, lorsque l’organe n'est plus perfusé par le sang du donneur mais n'est pas encore réfrigéré, est une periode très mal tolérée et ne doit pas dépasser quelques minutes. La protection des organes contre les lestons dues a l’ischémie chaude repose sur la réfrigération, car la diminution de la température des tissus entraîne un effondrement de leurs besoins énergétiques (les besoins en O2 à 5°C sont a 5 pour cent de leur valeur a 37°C). L’ischemie en hypothermie ou ischemie froide dure depuis le lavage réfrigérant de l’organe jusqu’a sa reperfusion chez le receveur. Elle ne stoppe pas totalement le métabolisme cellulaire, mais ralentit les vitesses des réactions enzymatiques et retarde la mort cellulaire". Professeur Didier Houssin, directeur de la politique médicale à l'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, in : "Traité de Médecine", 3ème édition, éd. Flammarion, septembre 1996. Auteurs : D. HOUSSIN ET F. FILIPPONI.

Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique - textes de recommandation

Sur le site internet Catalogue et Index des Sites Médicaux Francophones (CISMF), il est possible de télécharger un document intitulé "Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique en vue de prélèvement d'organes et de tissus - Textes des recommandations - actualisation Conférence d'experts SRLF / SFAR / Agence de Biomédecine" (2005).

==> Pour télécharger ce document, cliquer ici.

Ce document actualise, qualifie et quantifie le consensus existant sur :
- la mort encéphalique (historique, concept et diagnostic)
- la prise en charge en réanimation du donneur potentiel
- les critères d'évaluation des organes et des tissus (prélèvement cardiaque, pulmonaire, hépatique, rénal, pancréatique, intestinal)
- l'organisation du prélèvement d'organe.

Les trois catégories d'accord définies sont : accord faible, indécision, désaccord. L'accord faible est largement majoritaire. Il est défini par le fait qu'il n'y a pas consensus. Sans aller jusqu'à un dissensus, certains membres du groupe ne se sont pas rangés à l'avis du groupe et ont maintenu un avis différent. Il est important de constater qu'il n'y a pas dissensus, la classification des avis ne donnant pas suffisamment d'information pour cela.

L'accord faible a été noté pour les points suivants :

En ce qui concerne l'historique, le concept et le diagnostic de la mort encéphalique :

- l'estimation en continu du nombre de donneurs potentiels
- le délai d'adaptation des méthodes de réanimation
- de qui relève la décision de faisabilité ou non d'un prélèvement d'organe et/ou de tissus
- les techniques médicales permettant "d'évoquer de manière rapide et précoce le diagnostic d'arrêt circulatoire cérébral" permettant de "raccourcir le délai entre la mort et le prélèvement"
- l'avis selon lequel la qualité de l'accueil de la famille et des proches du patient est déterminante pour l'acceptation ou le refus du don fait l'objet d'un consensus mou (accord faible)

Pour ce qui est de la prise en charge en réanimation du donneur potentiel :

- les mesures techniques à mettre en place pour tout donneur potentiel, afin qu'il fasse "l'objet d'un conditionnement minimal"
- les "objectifs thérapeutiques recommandés"
- les mesures techniques à appliquer "en cas de défaillance cardiocirculatoire non contrôlée"
- les "modalités de prise en charge de l'instabilité hémodynamique"
- les objectifs techniques concernant la ventilation artificielle dans le but d'optimiser la prise en charge d'un donneur limite, dans l'hypothèse d'un prélèvement pulmonaire

Concernant les critères d'évaluation des organes et des tissus :

- Pour ce qui est du prélèvement cardiaque, tous les points techniques abordés ont fait l'objet d'un consensus mou (accord faible), ainsi que dans le cas d'un prélèvement hépatique, pulmonaire, pancréatique ou intestinal. On notera néanmoins un équilibre entre accord faible et accord fort en ce qui concerne le prélèvement rénal et tissulaire (cornées).

Concernant l'organisation du prélèvement d'organes : présent et avenir:

- Il existe un consensus mou sur l'"exhaustivité du recueil des comas graves"
- Consensus mou sur "l'observance de l'appel systématique et aussi précoce que possible de la coordination hospitalière dès que le diagnostic de mort encéphalique est envisagé"

Les points d'accord fort sont largement minoritaires, surtout lorsqu'ils se rapportent à des questions techniques. Ils concernent essentiellement des questions de méthode ("développement de réseaux de prélèvement et échanges inter-banque de tissus, notamment pour les cornées" ; "l'unité de coordination hospitalière doit être structurée et visible" ; "la vérification de la réalité de l'intégration du prélèvement d'organes dans l'activité chirurgicale d'urgence" ; "la qualité de la tenue du dossier de coordination", etc.)

On peut opérer un rapprochement des éléments de conclusion présentés par ce document avec l'article datant du 13 septembre 2005 : "Enquête sur la mort encéphalique et le prélèvement d’organes en France : le point de vue de l’éthique. CONCLUSION"

Source :
Doc'CISMeF (CHU Rouen)