Qu'est-ce que le coma ?

Je cite un extrait du livre : "Réanimation et coma : soin psychique et vécu du patient", par Michèle Grosclaude, aux Editions Masson, Paris, 2002.
[In : Introduction à l'approche de la réanimation, Des définitions,
pp. 16-18]

LE COMA
Brève définition

"C'est un état physiologique élémentaire de sommeil apparent mais impossible à interrompre volontairement par le "dormeur", ni par un tiers ou par une stimulation. Maintenant les fonctions végétatives et excluant la vie de relation, le coma n'est pas "grave" en soi mais potentiellement par sa durée ou son évolution vers la chronicisation ou la mort cérébrale. Le coma n'est pas la mort. Il n'est pas non plus le rêve.



Les définitions médicales (Tulasne, 1990 ; Guerit, 1990) s'accordent sur l'absence durable de la conscience (le différenciant de l'évanouissement), l'absence d'éveil volontaire (le distinguant du sommeil), la fermeture permanente des yeux, l'absence d'émission verbale, et la suppression de la vigilance et de la vie de relation¹.
Elles s'accordent également sur les causes : atteinte axiale de la substance réticulée, ou souffrance de l'encéphale, ou les deux (impliquant une perte des échanges d'information entre des neurones concernant le stockage ou les manifestations du contenu conscient). L'étiologie est traumatique (traumatisme crânien), toxique (absorbtion de drogue ou de médicament), anoxique (suppression de l'oxygène dans l'organisme), métabolique (diabète)...
La distinction antérieure décrivait plusieurs stades (Mollaret et Goulon, 1959) : de 1, comprenant la réponse à des ordres simples (serrer la main) ou à la douleur (pincement), à 4, coma profond dont la sortie est aléatoire, puis "dépassé". Elle a maintenant fait place à la notion de niveaux et de profondeur.
Le coma se distingue :
- de l'état végétatif persistant où tout fonctionne, y compris la respiration, sauf la conscience ;
- du locked-in syndrome qui n'est pas une atteinte de la conscience, mais une paralysie totale exceptant les yeux ;
- et de la mort cérébrale : abolition totale et définitive des fonctions végétatives, abolition de la fonction hémisphérique, de la réactivité des nerfs crâniens, de la respiration spontanée, EEG plat, avec une persistance suffisamment longue (Romano, 1994 ; Grosclaude et al., 2002), signifiant ce qu'il est convenu de considérer comme la mort en tant qu'être humain, et ouvrant la possibilité de prélever les organes en vue de les greffer.

La notion de mort cérébrale a remplacé celle de "coma dépassé", bien que la confusion des termes n'ait pas entièrement disparu des services : en témoignent les convictions relatives à la réversibilité du coma encore dit "dépassé" (c'est-à-dire de la mort cérébrale) ou au risque d'effectuer un prélèvement d'organes sur un patient qui ne serait pas réellement décédé (idées évoquées par des médecins non réanimateurs et des personnes ayant accès à l'information scientifique). De l'un à l'autre de ces comas existent des progressions que les apparences ne permettent pas de différencier, et où peuvent apparaître des manifestations diverses (mouvements, gémissements...) sans interprétation possible.

L'évaluation du coma se fait par des tests de réactivité, échelles, scores, plus particulièrement les scores de Glasgow et de Glasgow-Liège. Cette échelle globale, fondée sur l'exploration de certains signes (ouverture des yeux, réponse verbale, motrice, et réflexes du tronc) évalue le coma entre 3 (pas de réactivité corticale) et 15 (état vigil normal) et permet de suivre l'évolution : inférieur à 8 (ou à 12, Liège) il marque le coma, inférieur à 5 (ou à 8, Liège) le coma grave.

La grille Peyrefite élaborée dans le courant des travaux du REIRPR par l'équipe de Cerbère (Colombel, 1995), explore le comportement du patient pendant le coma et permet de prévoir son évolution, la qualité de l'éveil, l'adaptation de la prise en charge, de façon beaucoup plus fine que le Glasgow.
Si la durée moyenne du coma se situe entre une et trois semaines, elle varie selon les cas et les causes de quelques heures à plusieurs mois, voire davantage ou indéfiniment, et touche des personnes de tous âges. Enfin quelle que soit sa profondeur, la sortie du coma (léveil) est toujours une phase transitoire plus ou moins longue et confuse.

Le vécu du coma

Il serait prétentieux à l'heure actuelle de dire que l'on sait ce que vit le patient dans le coma, mais il n'est plus possible d'affirmer que rien ne s'y passe. Des connaissances existent, des hypothèses et des déductions confortées par la clinique, l'observation et les témoignages ouvrent des pistes. Toutes indiquent une perméabilité potentielle du coma à l'égard du dehors mais aussi du monde interne au sujet. Toutes imposent de les prendre en compte dans le soin du patient comateux. Elles convergent sur quelques points essentiels."

¹ Les définitions de la World Federation of Neurosurgical Societies (1978) et Marshall, Becker et al. (1983) ne retiennent que l'absence d'ouverture des yeux, d'émission verbale et de réponse aux ordres.