Le donneur en état de mort encéphalique nécessite-t-il une anesthésie avant le prélèvement de ses organes ?
DR. Chokri HAMOUDA : "Le coma, dit Koma en latin c'est à dire sommeil profond, est une maladie. La circulation cérébrale est assurée. Des examens complémentaires d'imagerie médicale peuvent l'affirmer. La mort encéphalique est une mort, ce n'est pas un coma. Certe la situation est dépassée pour le défunt, mais elle ouvre des horizons pour d'autres personnes qui souffrent. Le diagnostic n'est possible que dans les structures de réanimation. Dans ces structures le fonctionnement des organes est soutenu par des procédés techniques et pharmacologiques. Le sang n'arrive plus au cerveau. la situation est irréversible. Toutefois des reflexes médullaires peuvent être observés. D'où l'intérêt d'utiliser des médicaments comme les curares pour éviter ces reflexes. Le délai entre le diagnostic de la mort encéphalique et l'arrêt du fonctionnement des autres organes est court. Au bout de quelques heures tous les organes s'arrêtent."
Une question a-priori désagréable subsiste néanmoins : puisqu'un donneur en état de mort encéphalique est sous respirateur artificiel (on ne débranche les machines qu'après les prélèvements), qu'il transpire, est encore chaud, doit être hydraté (un mort avec des apparences de vie), est-il anesthésié pour le prélèvement d'organes ? Le curare mentionné par le Dr. Hamouda provoque un relâchement musculaire, mais ce n'est pas un anesthésiant. Pour certains membres du corps médical, médecins et infirmiers confondus, un patient en état de mort encéphalique est mort, pour d'autres, il est mourant (cet état étant irréversible) et ne meurt véritablement que lors du prélèvement des organes. Il existe donc un désaccord à ce sujet dans le milieu médical, comme au sein du grand public d'ailleurs. La question de l'anesthésie de ce donneur pendant le prélèvement d'organes peut donc se poser...
Voici quelques éléments de réponse :
1.) En France :
Je vous propose la lecture du document suivant : "Rôles de l’équipe d’anesthésie au cours des prélèvements multi-organes chez les patients en état de mort encéphalique" (mars 2006), par Sylvie Schlumberger. Ce document montre :
- qu'un protocole d'anesthésie existe pour le prélèvement d'organes chez un patient en état de mort encéphalique.
- que suite au clampage aortique (ce qui signifie que la circulation sanguine dans l'aorte est coupée), qui constitue l'ultime étape avant que le prélèvement des organes ne commence, la présence de l’équipe d’anesthésie au bloc opératoire n’a plus lieu d’être. Ce qui prouve bien qu'il faut considérer que le patient en état de mort encéphalique décède au moment où commence le prélèvement de ses organes, lors de l'arrêt cardiaque.
Télécharger le document : "Rôles de l’équipe d’anesthésie au cours des prélèvements multi-organes chez les patients en état de mort encéphalique" :
==> cliquer ici.
Source :
http://www.anesthesie-foch.org/s/article.php3?id_article=31
2.) En Suisse :
La Revue Médicale Suisse No -628, 2000 : "Dons d’organes et transplantation : qu’en pensent les soignants ?" (...)
(...) rapporte "une enquête d’opinion auprès du personnel médical et infirmier des soins intensifs, des urgences et du bloc opératoire, effectuée dans le cadre du projet Donor Action. Cette enquête effectuée par questionnaire anonyme portait sur les attitudes envers le don et la transplantation d’organes. Elle a été effectuée dans un hôpital universitaire, centre de transplantation et dans un grand hôpital régional sans programme de transplantation. Les principaux résultats montrent une attitude plus positive dans l’hôpital régional, face à ces questions. Le don d’organes et la transplantation soulèvent de nombreuses interrogations auprès du personnel médico-infirmier, tout particulièrement sur la mort cérébrale, pour laquelle il est à noter que seuls 80 pour cent des soignants des deux hôpitaux considèrent que cette dernière est une confirmation de la mort. Ce résultat démontre qu’il n’est pas possible d’aborder la question de la mort à l’aide de la seule science médicale."
Dans cette enquête d'opinion, on peut lire : "même si la raison nous dicte que les patients en mort cérébrale n'ont pas besoin d'anesthésie, d'analgésie ni de sédation, des enquêtes récentes montrent que plus de la moitié des anesthésistes administrent une anesthésie générale pour le prélèvement des organes."
Un autre passage révélateur :
"Nos données montrent qu'au moment de l'enquête [2000, ndlr], les attitudes développées par les soignants de l'hôpital régional étaient plus positives que celles des soignants de l'hôpital universitaire. Comment expliquer cette différence ? Plusieurs explications peuvent être avancées. Tout d'abord, les soignants de l'hôpital régional sont moins souvent confrontés aux situations de don d'organes que ceux de l'hôpital universitaire. De plus, ils ne vivent que la partie du don d'organes jusqu'au prélèvement, mais non pas la partie liée à la transplantation. Plusieurs facteurs sont susceptibles d'expliquer l'attitude plutôt négative des soignants des urgences, des soins intensifs et de salles d'opération de l'hôpital universitaire. Premièrement, il existe des tensions ou désaccords quant au choix des receveurs. La mise en liste des toxicomanes actifs ou repentis et des patients âgés (60-65 ans) soulève beaucoup de discussions parmi les soignants. Elle divise fréquemment les chirurgiens transplanteurs et ces soignants. Deuxièmement, les complications liées à la transplantation d'organes impliquent des séjours parfois prolongés en soins intensifs. De tels traitements impliquent des souffrances parfois considérables chez les patients transplantés. Il arrive même parfois que les traitements entrepris soient considérés comme de l'acharnement thérapeutique par certains soignants. Troisièmement, le prélèvement multiple d'organes peut être vécu comme un événement violent, particulièrement par les professionnels de la salle d'opération (anesthésistes et instrumentistes). Plusieurs études soulignent que la proportion des porteurs de carte de donneur est particulièrement basse parmi les infirmiers des soins intensifs des hôpitaux où l'on pratique la transplantation d'organes."
Source :
http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=21788
Scientific MOOCs follower. Author of Airpocalypse, a techno-medical thriller (Out Summer 2017)
Welcome to the digital era of biology (and to this modest blog I started in early 2005).
To cure many diseases, like cancer or cystic fibrosis, we will need to target genes (mutations, for ex.), not organs! I am convinced that the future of replacement medicine (organ transplant) is genomics (the science of the human genome). In 10 years we will be replacing (modifying) genes; not organs!
Anticipating the $100 genome era and the P4™ medicine revolution. P4 Medicine (Predictive, Personalized, Preventive, & Participatory): Catalyzing a Revolution from Reactive to Proactive Medicine.
I am an early adopter of scientific MOOCs. I've earned myself four MIT digital diplomas: 7.00x, 7.28x1, 7.28.x2 and 7QBWx. Instructor of 7.00x: Eric Lander PhD.
Upcoming books: Airpocalypse, a medical thriller (action taking place in Beijing) 2017; Jesus CRISPR Superstar, a sci-fi -- French title: La Passion du CRISPR (2018).
I love Genomics. Would you rather donate your data, or... your vital organs? Imagine all the people sharing their data...
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Concernant les fichiers son ou audio (audio files) sur ce blog : ce sont des fichiers Windows ; pour les lire sur Mac, il faut les ouvrir avec VLC (http://www.videolan.org).
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2 commentaires:
J'ai trouvé les informations suivantes :
"Rôles de l’équipe d’anesthésie au cours des prélèvements multi-organes chez les patients en état de mort encéphalique" (MAJ : mars 2006), par Sylvie Schlumberger (Hôpital Foch, Suresnes) :
PROTOCOLE D’ANESTHESIE
"Curarisation et Sufentanil (5 à 10 µ) à l’induction pour éviter les mouvements dus aux réflexes spinaux (...)"
La curarisation a pour but d'obtenir le relâchement des muscles, tandis que le Sufentanil est un "dérivé morphinique de synthèse liposoluble utilisé en anesthésie et dans les services de réanimation pour obtenir une analgésie profonde".
Sources :
http://fr.wikipedia.org/wiki/Sufentanil
http://www.anesthesie-foch.org/s/article.php3?id_article=31
Je souhaiterais citer le témoignage d’un chirurgien confronté aux prélèvements d’organes. Ce témoignage a été publié dans l’ouvrage de Claire Boileau: "Dans le dédale du don d’organes. Le cheminement de l’ethnologue" (Editions des archives contemporaines, 2002): Le voici, ainsi que son contexte:
"Durant cette enquête, une histoire surgissait régulièrement dans les discours des professionnels, histoire selon laquelle un chirurgien de renom avait quitté la profession après avoir été mis en présence de ce phénomène [les "manifestations résiduelles" observables chez les patients en état de mort encéphalique]. Il s’apprêtait à inciser le thorax lorsque le bras de l’opéré se mit à bouger. Il jura donc de ne plus jamais s’occuper de ce genre d’activité (...). La répétition de ce récit et, bien sûr, le phénomène auquel il faisait référence avait fini par m’intriguer au point de souhaiter le rencontrer, ce qu’il accepta sans détour. ’Quand j’ai quitté le service’, me dit-il, ’on en était à la 100ème [prélèvement], j’ai dû en faire une cinquantaine. J’avais une sensibilité difficilement compatible avec ce type d’activité... L’impression d’être mangé par la somme des tâches. Je me sentais dispersé et j’avais l’impression de ne pas faire ce que j’aimais vraiment. Mais tout le monde est interpellé par le fait de trancher dans la chair de son contemporain, mais certains restent dans le déni. A des degrés divers, tous les chirurgiens font entrer de tels mécanismes. Si c’est le déni, il ne se passe rien. Moi je m’arrangeais très bien. Par exemple j’allais voir mon futur opéré la veille [le receveur], on discutait le bout de gras, il fallait répondre aux questions, à l’angoisse de la veille de l’intervention, et ils me demandaient: Est-ce que je vous verrais demain matin ? Je leur disais non, car j’avais besoin de ne pas les voir... C’est très utile, un champ opératoire [pièces de tissus stériles de différentes tailles installées sur l’opéré de façon à circonscrire et isoler la zone à opérer. De fait, le corps n’est plus visible dans son ensemble]. , et ... ça devient le muscle grand dorsal, les côtes à traverser. Il y a vingt ans, le chirurgien était le grand chef. Il était omnipotent. Maintenant, il est de plus en plus celui qui va faire l’acte technique sans être impliqué dans l’itinéraire du malade’.
Quelques jours après cette entrevue au cours de laquelle, malgré mes sollicitations réitérées concernant l’histoire en question, il n’avait rien dit de ce qui était raconté sur lui, il m’envoyait ce courrier qu’il qualifiait de ’compte-rendu non habituel d’un prélèvement d’organes’. Il souhaitait démontrer ainsi combien la pratique du prélèvement lui avait été pénible, au point d’abandonner ensuite, définitivement, toute activité chirurgicale. Je vous restitue une partie de ce témoignage si éclairant.
’Ah ! Vous voilà ! Tout va bien, vous pouvez y aller. C’est avec ces mots que nous sommes accueillis par le coordinateur du centre de prélèvements. Tout va bien signifie, en bref, que l’ensemble des critères requis est rassemblé chez le sujet en coma dépassé ; que les tracés électroencéphalographiques sont plats, signatures légales de la certitude de la mort ; que les instances ont apposé leur signature à l’autorisation de prélèvements ; et, enfin, que la famille a donné son accord. Il nous accompagne auprès du donneur, un adolescent magnifique terrassé sur son lit. Autour de lui, les infirmières s’activent avec compétence. Elles disent: Il maintient sa tension, il a une bonne diurèse. Mais à qui s’adresse donc ce il dont elles parlent ? Est-ce simplement à ce grand corps préparé ici pour qu’il rende d’ultimes services ? Ou bien est-ce à cet adolescent qui a une histoire, une famille ?
Pendant que les préparatifs se poursuivent, je pense à ses parents, à ses amis, effondrés par la mort brutale, à qui il a fallu demander l’autorisation d’effectuer le prélèvement. Je ne les ai pas vus et me sens lâchement soulagé de ne pas avoir eu pour tâche de les affronter. Mais je suis distrait dans mes rêveries, pour l’heure malvenues, par les nécessités du moment: vérifier l’état bronchique, demander une ultime radiographie pulmonaire, récupérer les résultats des dernières gazométries sanguines, etc., toutes ces occupations tellement simples et plus rassurantes que les pensées qui m’assaillaient tout à l’heure... ... Tout est enfin prêt. Champs opératoires installés, l’intervention peut débuter. Je saisis le bistouri électrique afin de tracer l’incision. Au premier contact avec la peau, le corps du donneur tressaille vigoureusement. Instantanément, j’arrête mon geste, saisi par l’effroi. Il bouge ! dis-je à l’anesthésiste, sous-entendant par là, et de manière la plus concise, que je crains qu’il ne soit encore vivant, que nous ne soyons en train de commettre l’irréparable, de ... perpétrer un véritable meurtre. Cela arrive, répond-il calmement. Ce ne sont que les arcs réflexes médullaires qui persistent. On va augmenter la dose de curare. Tu sais, on en met toujours avant les prélèvements. Eh bien non, je ne le savais pas ! Ou plutôt jusqu’à ce jour, je n’avais pas pris conscience que les réflexes médullaires persistaient et qu’un sujet en coma dépassé ne restait immobile qu’au prix d’une curarisation. De quel mort s’agit-il donc là, qu’il faille le calmer pour qu’il ne bouge pas ? Mais si tu veux, poursuit l’anesthésiste, on arrête tout. Phrase assassine qui me renvoie, sans détour possible, la responsabilité de décider si le mort est bien mort. Son cœur bat, le sang coule dans ses vaisseaux, ses poumons se soulèvent régulièrement au rythme du respirateur et, par sous-dosage d’anesthésique, il réagit à la brûlure du bistouri: rien de ce que je peux en saisir par mes sens ne me le différencie d’un vivant que l’on opérerait. Mais non ! Les électroencéphalogrammes sont bien plats. Je ne les ai pas vus, pas plus que je n’ai vu le spécialiste qui les a interprétés, mais je dois faire confiance. Tout est en règle. Et puis, le receveur de ces poumons est déjà en cours d’intervention et d’autres attendent encore le cœur, le foie ou les reins. Leur survie en dépend. Le bistouri encore levé au-dessus de la peau, ces folles pensées tourbillonnent dans ma tête, négociation intime et cauchemardesque entre l’instinct qui refuse et la raison qui accepte, recherche désespérée d’arguments qui puissent balayer mes réticences et m’inciter à poursuivre... quelques instants encore, puis ma main s’abaisse et je trace l’incision.
Plus tard, cœur, poumons, foie et reins sont disséqués, cannulations en place, et tout est prêt pour le dernier acte du prélèvement. De la main droite, je tiens un clamp [pince servant à fermer un tuyau, une artère, une veine], mors écarté autour de la veine cave. Le geste reste suspendu par une ultime hésitation. Un collègue me presse: Mais qu’attends-tu donc ? Je serre le clamp. Le cœur s’arrête. Le prélèvement effectué et les poumons soigneusement conditionnés dans une glacière, notre équipe s’esquive de la salle d’opération, tenant à bout de bras la précieuse cargaison. Le cœur et le foie suivront bientôt le même chemin. Est-ce seulement la réelle nécessité de réimplanter l’organe au plus vite qui nous fait prendre un pas pressé ? Ou bien n’adoptons-nous pas quelque peu l’attitude du voleur désertant furtivement le lieu de son méfait ? Quoi qu’il en soit, nous traversons rapidement les couloirs qui conduisent aux ambulances. ... Beaucoup plus tard, en fin de matinée, de retour d’un trop bref repos, j’apprends que tout se passe au mieux pour le greffé de la nuit.
Je devrais être content.’
Ce témoignage (...) montre à quel point la définition de la mort encéphalique s’accommode mal de certains signes extérieurs. (...) Comme l’indique ce chirurgien, ces réflexes peuvent apparaître lors de l’incision. Néanmoins, d’autres signes, moins visibles mais en contradiction avec l’énoncé de la mort encéphalique, ont été relevés par certains auteurs dans la littérature médicale telle que la présence de décharges hormonales, incompatibles avec la notion d’arrêt total du cerveau. De tels indices, contraires à la définition de la mort encéphalique (entendue comme cessation totale et définitive de l’encéphale), ne traduisent pas pour autant la ’présence de la vie’ au sens plein du terme, ou son retour possible. Ils interrogent les incohérences actuelles qui existent entre la formulation théorique de la mort cérébrale, ses critères d’appréciation et les tests destinés à la confirmer.
Bien que ces manifestations soient clairement identifiées et justifiées du point de vue neuro-physiologique, leur présence soulève de multiples questions: le donneur souffre-t-il ? De quelle douleur s’agit-il lorsque la conscience n’est plus ? Les automatismes sont-ils en dehors du champ de la vie ? Et de façon plus générale, le donneur incarne-t-il autre chose qu’un ensemble de fonctions mécaniques entre le moment où il est déclaré mort et celui où il n’est effectivement plus possible que ce type de réflexe n’apparaisse, c’est-à-dire à l’arrêt du cœur ? ’L’individu est considéré comme mort parce qu’il est mort à l’espèce humaine mais il n’est pas mort à l’espèce vivante’, souligne L.V. Thomas à propos de cet état particulier [ L.V. Thomas, "Mélanges thématiques", L’Harmattan, 1993, p.7]. Aussi longtemps que les battements cardiaques perdurent, le donneur n’est jamais tout à fait considéré comme un défunt. L’arrêt du cœur a lieu au bloc opératoire au moment du prélèvement d’organes. Aussi la salle d’opération porte-t-elle bien son nom: l’opération qui s’y déroule concerne autant l’aspect chirurgical que symbolique. Le donneur change véritablement de statut: il devient un ’véritable’ défunt".
Petit topo sur l’auteur de ce livre: après une formation et une pratique infirmière, Claire Boileau s’est tournée vers l’anthropologie du corps, de la mort et du don. Anthropologue, chercheur associé au Laboratoire "Société, santé, développement" (CNRS, Université de Bordeaux II), elle a été membre du Conseil Médical et Scientifique de l’EFG (Etablissement Français des Greffes, remplacé depuis 2005 par l’Agence de la biomédecine).
En France, les instructions officielles recommandent une anesthésie du patient en état de mort encéphalique en vue du prélèvement de ses organes. Les "Annales Françaises d’Anesthésie-Réanimation" de 1999 ("Réanimation du sujet en état de mort encéphalique en vue de prélèvement d’organes") stipulent: "Paradoxalement, il peut être nécessaire d’administrer des agents anesthésiques au cours du prélèvement. Il est recommandé de pratiquer une curarisation profonde et de limiter les à-coups hypertensifs liés à une hyperréflectivité médullaire par l’utilisation adaptée d’un anesthésique général". Le Candide usager-de-la-santé est encore plus effrayé: l’anesthésie serait seulement recommandée ?! Paradoxalement ?! Et si seule est envisagée une curarisation, il n’est pas dit que le patient prélevé ne ressente rien, étant donné que les opiacés n’ont pas d’effet anesthésiant, ils visent à relâcher les muscles. Pour le patient prélevé, la curarisation seule serait encore plus préjudiciable que le fait de ne bénéficier d’aucune anesthésie !
Le 17 mars 2007, j’ai envoyé ce courriel à la direction de la SFAR, société française d’anesthésie et de réanimation.
"Bonjour, Usager de la santé, je suis auteur (bénévole) d’un weblog d’information sur l’éthique et les transplantations d’organes depuis deux ans. Je me permets de vous contacter pour la raison suivante: des usagers de la santé (dont moi-même) se posent des questions concernant l’anesthésie et les transplantations, plus précisément: un donneur d’organes en état de mort encéphalique est-il anesthésié avant le prélèvement de ses organes ?
Il est question, à cause des réflexes médullaires qui peuvent être observés, d’utiliser des médicaments comme les curares pour éviter ces reflexes. Or d’après ce que je comprends, ces curares sont des myorelaxants et ne servent pas à anesthésier ?
En Suisse, une enquête a été menée en 2000 et rapportée par ’La Revue Médicale Suisse’ No -628: ’Dons d’organes et transplantation: qu’en pensent les soignants ?’ De cette enquête, il ressort que le don d’organes et la transplantation soulèvent de nombreuses interrogations auprès du personnel médico-infirmier, tout particulièrement sur la mort cérébrale, pour laquelle il est à noter que seuls 80 pour cent des soignants des deux hôpitaux où l’enquête a été menée considèrent que cette dernière est une confirmation de la mort. Ce résultat démontre qu’il n’est pas possible d’aborder la question de la mort à l’aide de la seule science médicale.’ Dans cette enquête d’opinion, on peut lire: ’même si la raison nous dicte que les patients en mort cérébrale n’ont pas besoin d’anesthésie, d’analgésie ni de sédation, des enquêtes récentes montrent que plus de la moitié des anesthésistes administrent une anesthésie générale pour le prélèvement des organes.’ [et pour l’autre moitié ? ? ?!!!!]
Pourriez-vous me renseigner sur ce qui se pratique en France ? Des directives existent-elles ou l’anesthésie est-elle laissée, en pratique, à l’appréciation des équipes chirurgicales de prélèvement ?
D’autre part, ayant posé cette question de l’anesthésie d’un donneur en état de mort encéphalique à une infirmière coordinatrice, il m’a été répondu (en résumé) que l’anesthésie du donneur nuirait au receveur (risquerait de compromettre la qualité de la greffe chez le receveur). Ceci est-il exact ou ai-je mal interprété les propos de cette coordinatrice ? Celle-ci insistait d’ailleurs surtout sur le fait que ce patient, légalement mort (loi de Bioéthique révisée en août 2004), n’avait pas besoin d’anesthésie.
Vous remerciant par avance pour les éléments de réponse que vous voudrez bien m’apporter, je vous prie d’agréer l’expression de mes salutations respectueuses."
Je n’ai jamais eu de réponse, et je reste avec mes questions (pourquoi un sous-dosage d’anesthésique ? ?)...
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