Prélèvements "à coeur arrêté" : la parole aux scientifiques !

Cet article scientifique rend compte d'une polémique entre un spécialiste américain, qui définit et documente les aspects et problèmes éthiques concernant les prélèvements "à coeur arrêté", et un spécialiste canadien, qui a mis en place les protocoles des prélèvements "à coeur arrêté" au Canada. Le terme anglo saxon correspondant à "prélèvements 'à coeur arrêté'" est "Donation under Cardiac Death" (DCD). Cette polémique est éclairante pour la situation française, même si les protocoles de prélèvement "à coeur arrêté" appliqués en France depuis 2007 sont différents de ceux appliqués aux USA et au Canada. On pourrait d'ailleurs argumenter pour répondre à la question de savoir si cette différence de situation est plus une différence de fond ou de forme ... Rappelons qu’en France, les prélèvements "à cœur arrêté" s’effectuent suite à un arrêt cardiaque dit "non contrôlé" (le patient a fait un arrêt cardiaque qui n’a pas pu être récupéré), tandis que dans les pays anglo-saxons, ces prélèvements s’effectuent suite à un arrêt cardiaque dit "contrôlé", dans le cadre d’une décision collégiale de fin de vie. Les traitements sont alors arrêtés, car on considère qu’ils ne sont plus dans l’intérêt du patient, un prélèvement d’organes est effectué dans la foulée si le patient ou ses proches ont donné leur accord. Prélèvements "à cœur arrêté" suite à un arrêt cardiaque dit contrôlé aux USA et au Canada, mais dit non contrôlé en France : ces disparités (de fond ou de forme ?) dans les pratiques d’un pays à l’autre ne sont pas faites pour rassurer l’usager de la santé !

02/04/2010 - Elsevier Global Medical News. Auteurs : Joseph L. Verheijde, Ph.D. ; Samuel D. Shemie, M.D :

Des incohérences scientifiques dans les prélèvements "à cœur arrêté" :

"Pour lutter contre la pénurie d’organes à greffer, le critère cardio-circulatoire en tant que critère permettant de définir la mort a été rétabli. L’arrêt cardiaque signe la mort. Depuis 1968, le critère cérébral avait été retenu pour définir la mort, afin de pouvoir prélever les organes des patients ‘en mort encéphalique’. Les critères de définition de la mort se fondaient alors sur une incompétence du cerveau. Que ce soit en 1968 avec le critère de mort neurologique ou en 2006 avec le critère d’‘arrêt cardio-respiratoire persistant’, on se base sur les besoins en prélèvement d’organes pour définir les critères de la mort d’un point de vue médical. Il faut un arrêt cardiaque (asystolie mécanique du cœur) allant de 75 secondes à 5 mn : tels sont les critères retenus par la loi américaine pour définir le décès cardio-circulatoire. Une fois ce laps de temps écoulé, les traitements consistant à maintenir le patient en vie (respirateur artificiel, support hémodynamique) sont arrêtés au bloc opératoire. Consécutivement à cet arrêt, on attend une ou deux secondes afin de s’assurer qu’il n’y a aucun battement de cœur (pas de pulsation artérielle, absence de contraction mécanique du cœur), et les prélèvements d’organes peuvent commencer.

Il s’avère que ces standards ou critères retenus pour définir la mort par arrêt circulatoire dans un contexte de don d’organes ‘post-mortem’ ne sont pas infaillibles, loin s’en faut ! Ils ont pourtant permis la mise en place des protocoles utilisés aujourd’hui dans les prélèvements ‘à cœur arrêté’.

Premièrement, ces critères se fondent sur une opinion d’expert, suivant laquelle après 65 secondes d’arrêt de fonctionnement du cœur (asystolie mécanique) il y a zéro chance d’assister à une récupération spontanée de la fonction cardiaque et cérébrale. L’asystolie, c’est l’absence de contraction cardiaque (ou arrêt du cœur). Or cette opinion d’expert se fonde sur un trop petit nombre de cas cliniques observés : il n’existe qu’une seule étude rétrospective, concernant 12 patients (Crit. Care Med. 2000;28:1709-12 ; Philos. Ethics Humanit. Med. 2007;2:28). Certes entre 1912 et 1970, des médecins ont publié des articles scientifiques décrivant le processus de mort d’après leurs observations cliniques. Mais il ne s’agissait pas là d’observations en vue d’établir des critères de décès permettant le prélèvement d’organes à des fins de transplantations. Les critères de définition de la mort dans le contexte d’un prélèvement d’organes exigent une précision extrême. Il faudrait une étude sur 10.000 patients – et non sur 12 ! – afin de confirmer que dans moins d’un cas sur 1.000 le cœur du donneur ou potentiel donneur se remet à fonctionner après 65 secondes d’asystolie. Ce phénomène de reprise spontanée des battements du cœur après une période d’asystolie est décrit dans des articles scientifiques anglo-saxons sous le terme générique d’‘autoresuscitation’.

Deuxièmement, en ce qui concerne les fonctions mécaniques et électriques des cœurs prélevés ‘à cœur arrêté’ – il convient de rappeler que ces prélèvements ont eu lieu à Denver en 2008, sur trois bébés, mais que le protocole français ne permet pas le prélèvement du cœur dans cette situation – : ces fonctions mécaniques et électriques du cœur se retrouvant à l’état naturel chez le receveur, elles étaient déjà présentes chez le donneur. Il ne s’agit de rien d’autre que des fonctions normales du cœur du donneur. Le cœur fonctionnant chez le receveur pouvait tout aussi bien fonctionner chez le donneur. L’asystolie mécanique est donc réversible et ne constitue pas un standard acceptable d’irréversibilité – irréversibilité sur laquelle on va pourtant se fonder pour définir la mort du potentiel donneur d’organes dans le cadre d’un prélèvement ‘à cœur arrêté’. Lorsque des manœuvres de réanimation invasives (circulation extracorporelle) sont entreprises sur un patient – il s’agit d’assistance circulatoire aux ‘seules’ fins de conserver les organes vitaux comme les reins et le foie du patient en vue de leur transplantation – ces patients potentiels donneurs, s’ils avaient une activité cérébrale normale avant l’épisode d’asystolie mécanique du cœur, peuvent récupérer leurs fonctions neurologiques (ASAIO J. 2006;52:119-22).

Ces réanimations ou interventions au préalable du prélèvement d’organes, donc effectuées dans le ‘seul’ but de maintenir des organes perfusés aptes à la transplantation, ont certainement contribué à prévenir ou à empêcher la rapide détérioration des fonctions neurologiques (détérioration ou mort neuronale), c’est-à-dire la cessation irréversible des fonctions cérébrales consécutivement à l’asystolie mécanique du cœur. (Surgery 2000;128:579-88).

Troisièmement, dans quelle mesure les fonctions cérébrales intégrées seraient-elles récupérées par le donneur alors que le prélèvement de ses organes va commencer, voilà ce que la médecine n’est pas en mesure de déterminer actuellement. Un rapport préliminaire enregistrant l’activité du cerveau (électroencéphalogramme) lors du décès fait état d’une intense activité durant plusieurs minutes alors même que les patients dont on enregistre l’activité cérébrale n’ont plus de pouls. (J. Palliat. Med. 2009;12:1095-100). Des patients se trouvant dans cet état peuvent néanmoins être des donneurs d’organes subissant une opération chirurgicale dans le but de prélever leurs organes vitaux, SANS ANESTHESIE GENERALE. (Anesth. Analg. 2010 March 17 [doi:10.1213/ANE.0b013e3181d27067]). Il n’existe pas d’études portant sur le monitoring neurophysiologique du cerveau des donneurs, permettant d’exclure l’hypothèse d’une douleur ou d’une conscience résiduelles, dues à des facteurs cliniques lors du prélèvement des organes vitaux. De même, aucun examen histopathologique du cerveau (examen de biopsies ou d’échantillons chirurgicaux à l’échelle microscopique) n’a été pratiqué chez le donneur dans un contexte de prélèvement ‘à cœur arrêté’, dans le but de valider le critère établi, selon lequel deux à cinq minutes d’asystolie mécanique suffiraient à entraîner la destruction complète et la nécrose de tout le cerveau et la cessation irréversible des fonctions neurologiques. (Crit. Care Med. 2010;38:963-70; J. Clin. Ethics. 2006;17:122-32).

Dans un article sur le don d’organes ‘post mortem’ en se basant sur le critère cardiocirculatoire de définition de la mort, les auteurs reconnaissent que le donneur n’est pas nécessairement mort, que l’on fasse appel au critère neurologique ou à celui circulatoire pour définir la mort, mais que cela n’aurait ‘pas vraiment d’importance’. (Crit. Care Med. 2010;38:1011-2), car la subsistance de toute fonction neurologique résiduelle ne suffirait pas à signaler une véritable présence de la vie – la présence d’une personne en vie. Restent quelques problèmes : qu’est-ce qu’une personne vraiment en vie, qui peut – et comment – définir ces critères de vie réelle, comment certaines fonctions neurologiques pourraient-elles être quantifiées comme significatives aux yeux d’une personne extérieure ? Les ‘avocats’ du don d’organes considèrent que l’altruisme est une raison suffisante pour motiver les donneurs à endurer cette souffrance si nécessaire, du fait de leur (supposé) désir de donner des organes de la meilleure qualité qui soit.

Les ‘avocats’ des transplantations réinterprètent la loi américaine concernant les critères de définition de la mort, la ‘Uniform Determination of Death Act’ de 1981, qui définissait la mort comme un phénomène singulier se produisant soit par la cessation irréversible des fonctions circulatoires et respiratoires, soit par celle de toutes les fonctions du tronc cérébral (partie du cerveau) ou de l’encéphale (ensemble du cerveau). Ces ‘défenseurs’ de la cause du don d’organes fournissent une nouvelle interprétation de cette loi, disant que l’on peut se fonder, pour définir la mort, sur une intention et une action de ne pas réanimer, et que par conséquent, il est possible de déterminer des critères de décès sans que les fonctions cérébrales, respiratoires et circulatoires aient à cesser de manière irréversible. Cette réinterprétation dissimule aux yeux du grand public à la fois une intention et une action non avouées : récupérer des organes vitaux en vie, c’est-à-dire perfusés, à des fins de transplantation, et commencer le prélèvement chirurgical des organes avant la mort du donneur.

Dans ces conditions, prélever des organes à des fins de transplantation équivaut à intervenir afin de mettre activement fin à une vie humaine. Voilà qui n’est pas sans soulever des questions de nature juridique et éthique : peut-on sanctionner ce qu’il faudrait alors appeler un homicide utilitariste, constituant une transgression des droits constitutionnels des individus ? Le médecin se doit-il d’informer les potentiels donneurs et leurs proches en leur faisant part de ces réalités scientifiques concernant les prélèvements d’organes ‘à cœur arrêté’, ce que, bien sûr, il ne fait pas ?"

Dr. Verheijde est Professeur associé aux départements d’éthique biomédicale, de rééducation et réadaptation fonctionnelle, Mayo Clinic, Arizona, USA.

"La détermination du moment de la mort est un problème partagé par tout le corps médical, toutes spécialités confondues, et la technologie médicale sophistiquée disponible de nos jours a rendu cette question extraordinairement complexe. La réanimation cardio-pulmonaire, la ventilation mécanique, les machines cœur-poumons, les appareils d’assistance circulatoire mécanique pour le cœur (des pompes de la taille d’un stylo, visant à assister un ventricule défaillant), ou toute autre technologie ou médecine de remplacement (transplantations) visant à suppléer à la fonction d’un organe défaillant : autant de moyens médicaux permettant le maintien de la vie, si bien qu’on ne sait plus très bien quand ce maintien est devenu si artificiel qu’il penche plus du côté de la mort que de celui de la vie. Ce patient maintenu en vie artificielle est-il mort ? Est-il vivant ? La frontière entre les deux est parfois si ténue … Lorsque notre vie ne tient plus qu’à un fil, est-on déjà mort ? La mort encéphalique a pour autre nom ‘la mort invisible’. Le patient en ‘mort encéphalique’, perfusé, sous respirateur artificiel, est chaud et semble simplement endormi. S’il n’est déjà plus tout à fait du côté de la vie, a-t-il déjà les deux pieds dans la tombe pour autant ? Est-ce ainsi que le perçoit son entourage ?

La norme éthique du don d’organes est ‘la règle du donneur mort’. Cette règle garantit que le donneur ne sera en aucun cas tué pour ses organes. Pour que la transplantation d’organes réussisse, l’arrêt de la circulation (l’arrêt de la perfusion des organes à transplanter) et le dommage à l’organe qui en résulte (causé par ‘l’ischémie chaude’, c’est-à-dire le laps de temps durant lequel l’organe n’est plus perfusé au moyen de liquides de refroidissement, par exemple, et n’est plus irrigué car il se trouve hors du corps du donneur mais pas encore dans celui du receveur) doivent être minimisés au maximum, c’est-à-dire que l’arrêt de la circulation doit être minimal entre le prélèvement et la greffe de l’organe. Idéalement, un organe à transplanter doit être perfusé en continu. Cet obstacle d’'ischémie chaude' est partiellement surmonté dans le cas d’un donneur se trouvant en état de ‘mort encéphalique’ car ce donneur est sous respirateur, il est donc ventilé, ses organes sont irrigués jusqu’à ce que leur prélèvement commence. Les donneurs d’organes se trouvant en état de ‘mort encéphalique’ constituent une source privilégiée d’approvisionnement en organes transplantables, en comparaison des donneurs ‘à cœur arrêté’. Cette dernière catégorie de donneurs s’est développée dans différents pays au fil du temps afin de tenter de faire face à la pénurie de ‘greffons’ qui sévit dans le monde entier, pour constituer une importante source d’approvisionnement en organes aux USA depuis des années. Dans ces protocoles, il est important de déterminer la mort le plus rapidement possible consécutivement à l’arrêt cardiaque, afin que les organes ne souffrent pas d’une période d’‘ischémie chaude’ trop prolongée. Cette course contre la montre constitue un aspect important du prélèvement ‘à cœur arrêté’ : la nécessité de trouver le timing idéal pour la conservation des organes a conduit à déterminer une fourchette temporelle ou période d’attente (entre 2 et 5 mn) supposée garantir la mort du donneur d’une part, mais d’autre part la conservation optimale des organes.

Généralement, la mort est conçue comme la cessation irréversible soit des fonctions cérébrales, soit de celles cardio-circulatoires. La notion et le terme d’irréversibilité sont problématiques et n’ont pas été définis sur le plan légal par la Uniform Determination of Death Act, si bien que la signification et l’interprétation de cette notion d’irréversibilité ont évolué, étant donné les avancées technologiques majeures permettant de suppléer aux fonctions vitales d’un patient indéfiniment. De manière générale, les cas de décès à l’hôpital sont presque tous précédés d’une décision visant à renoncer à maintenir en vie artificielle des patients, l’emploi de ces techniques n’étant plus dans l’intérêt du patient. Dans ces cas, l’arrêt des traitements ne signifie pas que la médecine se retire. Le patient est accompagné sur sa toute fin de vie. L’arrêt des traitements ne signifie pas l’arrêt des soins. Si votre cœur ne bat plus, vous n’êtes pas mort tant que les manœuvres de réanimation cardio-respiratoires ou la circulation extra corporelle sont mises en œuvre – à moins de décider de ne pas ou de ne plus recourir à ces techniques. Même en ce qui concerne la notion de ‘mort encéphalique’, la notion d’irréversibilité peut être mise en cause : théoriquement, il est toujours possible de pratiquer une craniectomie décompressive afin d’empêcher l’arrêt du flux sanguin causé par une trop forte pression dans la région cérébrale, en cas d’hypertension intracrânienne réfractaire.

Comment interpréter cette notion d’irréversibilité ? Est-ce à dire que l’on n’y peut rien changer, ou que l’on n’y changera rien car tel est l’intérêt du patient ?

Hors contexte du don d’organes, déterminer le moment précis de la mort après arrêt cardiaque n’a pas demandé une vigilance accrue comme c’est aujourd’hui le cas, avec les protocoles de prélèvement ‘à cœur arrêté’. Il faut aujourd’hui des critères de diagnostic standardisés. On note néanmoins l’absence de consensus sur une question fondamentale : depuis combien de temps la fonction cardio-circulatoire doit-elle avoir cessé chez un patient pour que l’on puisse le considérer comme mort ? L’échelle internationale donne une réponse variant de 75 secondes à 10 minutes.

Après arrêt cardio-circulatoire, que ce soit chez l’humain ou chez le primate, il faut moins de 20 secondes à l’électroencéphalogramme pour devenir électriquement neutre, plat, c'est-à-dire isoélectrique. Si cet arrêt circulatoire se prolonge, la fonction cérébrale finit par s’arrêter. C’est en ce sens que la mort par arrêt circulatoire et celle selon le critère neurologique sont similaires, car les deux sont associées à l’absence de flux sanguin dans la région cérébrale – s’il n’y a plus de flux sanguin, il n’y a plus de fonction neurologique. L’arrêt cardiaque ne conduit pas au décès car un cœur en arrêt peut redémarrer grâce à la réanimation cardio-respiratoire, ou être relayé par une machine qui bat à sa place afin de maintenir le flux sanguin, et/ou être remplacé (transplantation cardiaque). Ce qui fait dire que l’arrêt cardiaque est synonyme de mort est principalement lorsque cet arrêt conduit à l’arrêt du débit sanguin cérébral. L’arrêt irréversible du débit sanguin après arrêt cardiaque est donc défini comme un état dans lequel ces fonctions ne peuvent pas reprendre d’elles-mêmes et il a été décidé de ne pas intervenir sur le plan médical dans l’intention de restaurer ces fonctions. Cette décision est de nature collégiale, elle respecte la volonté du patient et/ou de sa personne de confiance, de ses proches. Dans ce cas de figure, la notion d’irréversibilité peut être définie comme une impossibilité de restaurer un état antérieur sans violer la loi du consentement. [en France, la loi du 4 mars 2002 a bien précisé avec le droit à l'information, le principe même du droit au consentement à l'acte médical. (Source : Conseil National de l’Ordre des Médecins). Ndlr.]

Ce phénomène de reprise spontanée des battements du cœur après une période d’asystolie, décrit dans les articles scientifiques anglo-saxons sous le terme générique d’‘autoresuscitation’, a été mentionné en tant qu’obstacle éthique à la pratique des prélèvements ‘à cœur arrêté’. Il n’existe pas d’étude scientifique digne de ce nom sur la question. Nous avons publié récemment les résultats d’une recherche systématique de ce thème dans les revues médicales scientifiques (Crit. Care Med. 2010 March 11 [doi:10.1097/CCM.0b013e3181d8caaa]). Il n’est pas fait mention de tels cas ; dans tous les cas des manœuvres de réanimation cardio-respiratoires ont été effectuées au préalable d’une reprise de l’activité cardiaque. Par conséquent, les critères existants aujourd’hui, permettant de déterminer le décès suite à un arrêt des traitements (décision collégiale de fin de vie) et d’effectuer dans la foulée un prélèvement ‘à cœur arrêté’, sont en conformité avec les standards médicaux, éthiques et juridiques permettant le don d’organes."

Le Dr. Sam Shemie est professeur agrégé de pédiatrie à l’Université McGill, Canada, et directeur médical du programme d’Assistance respiratoire extracorporelle à l’Unité de soins intensifs pédiatriques du Centre de santé de l’Université McGill. En décembre 2006, le Dr. Sam Shemie a été nommé titulaire de la Chaire Bertram-Loeb de dons d’organes et de tissus à l’Université d’Ottawa, la première en son genre au monde. La Chaire Loeb prône l’harmonisation du discours savant au Canada au sujet de l’exploration et de la compréhension des enjeux médicaux et sociaux touchant le don d’organes.

En qualité de membre du Conseil canadien pour le don et la transplantation, le Dr. Shemie a dirigé l’adoption de protocoles médicaux relatifs au diagnostic de mort cérébrale et à la gestion des dons d’organes au Canada pour tous les groupes d’âge. En 2006 il a dirigé l’élaboration des lignes directrices expertes régissant les programmes de don après la mort cardio-circulatoire au Canada. Il est le Directeur Médical du département "Don d’organes et de tissus" au Canadian Blood Services.

Copyright 2009 Elsevier Global Medical News. Traduction de l'article de l'anglais vers le français par Catherine Coste.