"Le paternalisme médical : mythe ou réalité ?"

Bernice Elger est médecin interniste et bioéthicienne (études de bioéthique à Houston, Texas et diplôme allemand en théologie protestante). En août 2010, elle publie "Le Paternalisme Médical : Mythe ou Réalité ?" chez l'éditeur suisse Médecine  et Hygiène. Elle est actuellement professeure associée à l'Université de Genève, au Centre universitaire romand de médecine légale.

"Dans une famille, le rôle du père et de la mère est de protéger les enfants. Qui critiquerait un comportement paternel ou maternel ? Celui-ci est en effet généralement considéré comme éthiquement souhaitable. De même, les patients ne souhaitent-ils pas que leur médecin les protège ? La société contemporaine s'interroge néanmoins de plus en plus sur les risques potentiels d'une relation basée sur une protection paternelle. Cette problématique ne se réduit pas à la question de la confiance entre le médecin et le malade ; elle relève avant tout du manque d'uniformité des valeurs de notre société. Un médecin ne peut en effet pas conjecturer que, dans tous les cas, le patient partagera les mêmes valeurs que lui. Protéger un patient en allant à l'encontre de ses souhaits n'est plus considéré comme paternel ou justifié ; ce comportement est dorénavant considéré comme paternaliste. Cet ouvrage s'adresse aux médecins et aux patients aussi bien qu'aux éthiciens et philosophes académiques. Sa synthèse convaincante et très fouillée sur le respect de l'autodétermination du patient et le paternalisme rend ce livre particulièrement original. L'auteur nous montre qu'il s'agit d'un problème fondamental dans de nombreuses situations critiques de la médecine contemporaine (telles qu'un refus d'un traitement, les diagnostics et pronostics de différentes maladies, les dons d'organe, l'euthanasie, etc.). En plus d'un résumé des questions éthiques, le livre contient une analyse de la très abondante littérature médicale, comprenant beaucoup d'études empiriques à la fois surprenantes et indispensables sur le comportement des médecins et les souhaits et attentes de leurs patients."

Je trouve ce livre à la librairie médicale Vigot-Maloine dans le 6e arrondissement parisien, à côté de l'Ecole Européenne de Chirurgie où je me rends aujourd'hui afin d'assister à un training très particulier : il s'agit d'un pontage coronaire à coeur battant. Opérer à même le coeur sans ouvrir le thorax, par de petites incisions donnant accès au site opératoire sans avoir recours à la circulation extra-corporelle (CEC) lorsque, en chirurgie traditionnelle (dite "à ciel ouvert") on arrête le coeur tandis que la machine dite CEC le remplace dans ses fonctions le temps de l'intervention ... Une opération lourde nécessitant le clampage de l'aorte pour arrêter la circulation du sang qui se fait par la machine, un geste chirurgical invasif qui peut laisser dans certains cas d'importantes séquelles post-opératoires. Avec le pontage coronaire à coeur battant, on ne touche pas à l'aorte, on utilise les artères, ce qui comporte moins de risques post-opératoires pour les patients pouvant bénéficier de cette chirurgie mini invasive.

L'Ecole Européenne de Chirurgie (l'EEC), fondée en 2002 par le professeur Guy Vallancien, chirurgien urologue à l'Institut Mutualiste Montsouris, est située dans les locaux de l'université de médecine Paris V- Descartes. Plus de 150 enseignants, universitaires, acteurs du système de soins et experts renommés y accueillent des chirurgiens et infirmières, mais aussi des administrateurs des hôpitaux, afin d’assurer à ces personnels de santé venus du monde entier une formation sous forme de modules théoriques et pratiques concernant le domaine de la chirurgie mini invasive (cœlioscopie, robotique), dans un projet commun de recyclage des connaissances et des pratiques pour de nombreuses spécialités médicales. L'EEC donne des master class à des chirurgiens expérimentés, au sens où elle les forme à utiliser un outil particulier : le système de chirurgie assistée par ordinateur, qui permet de pratiquer une forme de chirurgie mini invasive s'appliquant à plusieurs organes mous. On parle aussi de chirurgie robotique. Le but est d’assister le chirurgien dans la réalisation de gestes opératoires mini-invasifs supposés plus précis, plus fiables et plus reproductibles, le robot restant sous la supervision du chirurgien. La chirurgie robotique s’est développée en chirurgie urologique, pédiatrique, gynécologique, digestive, cardiaque (pontages coronariens simples ou doubles) et, plus récemment, en ORL, pour l’ablation de la thyroïde. En pédiatrie, les indications de la chirurgie assistée par ordinateur concernent tout spécialement l'exérèse des tumeurs abdominales ou thoraciques et le traitement de pathologies du domaine urologique comme l'hydronéphrose.

La prostatectomie radicale, une ablation de la prostate en cas de cancer localisé, à l’aide de la chirurgie assistée par ordinateur, permet de raccourcir le temps de récupération postopératoire, une cicatrice moins visible (quelques trous de moins d’un centimètre à la place d’une large cicatrice), de meilleurs résultats fonctionnels sur le plan urinaire et sexuel selon certains utilisateurs de cette technique, qui constatent une précision accrue.

Aujourd'hui je vais donc assister à un pontage coronaire à coeur battant sur un cadavre. Voilà qui est paradoxal, me direz-vous. Je pose la question au Docteur Jean-Luc JANSENS, de l'hôpital Erasme (Bruxelles), qui est là pour former un de ses collègues moins expérimenté que lui en chirurgie cardiaque mini-invasive. Il me répond qu'au cours de la dernière décennie, lorsque cette forme de chirurgie a commencé à se développer, les centres de formation comme l'EEC n'existaient pas encore, et que l'entraînement au pontage coronaire se faisait non sur cadavre, mais ... sur un morceau de viande acheté chez le boucher ! En clair : son jeune collègue a de la chance de bénéficier de cette formation. Un chirurgien plus expérimenté sur cette technique en forme un autre, moins expérimenté. On répond à mes questions que je pose  sans perturber le rythme soutenu du training (9h30 - 17h00, une demi-heure de pause déjeuner), j'apprends sur le tas. Ici, le paternalisme médical est un mythe. On est pragmatique avant tout.

Voici pour le contexte théorique de ce que vous allez voir en images :

"La chirurgie coronarienne à cœur battant a gagné en popularité au cours de la dernière décennie. Cette chirurgie a pris son essor à partir de la fin des années 90 suite à l’utilisation d’un stabilisateur, agissant par un mécanisme de succion à la surface du myocarde, qui permet la stabilisation d’une 'zone cible' pour la réalisation des anastomoses distales des pontages, sans être gêné par les mouvements du cœur." (Source)

"Il s'agit d'une intervention sans manipulation de l’aorte, dite le 'non-touch', avec utilisation exclusive de pontages artériels 'le tout artériel'. L’artère mammaire interne droite est utilisée en pontage artériel sur deux artères marginales en séquentiel. Il est possible d’effectuer jusqu’à six pontages artériels sans toucher l’aorte et ceci en utilisant la mammaire interne gauche et la mammaire interne droite qui est anastomosée en Y ou en T sur la gauche." (Source)

En pratique, la formation sur mesure organisée aujourd'hui permet à un chirurgien et à son équipe de pratiquer toutes les étapes de la dissection de l'artère mammaire, puis de l'anastomose (soudure).

 
==> Voir les photos commentées de ce training

"Pas de problème pour avoir des cadavres pour faire le training ! En France, ils ont le 'consentement présumé' !", m'explique un commercial irlandais de la société Intuitive Surgical, qui fabrique et commercialise dans le monde le système de chirurgie mini-invasive assistée par ordinateur faisant l'objet du training. Alors là, nous avons affaire à un cas de paternalisme médical mal à propos. J'explique à ce jeune Irlandais qu'en France, le consentement présumé s'applique au don de ses organes à son décès. Ne pas confondre avec le don de son corps à la science après son décès. La loi fait de chacun de nous un potentiel donneur d'organes à notre décès, ce qui n'est pas le cas dans tous les pays, loin s'en faut. Mais pour le don de son corps à la science, il faut se porter volontaire. Dans le cas du don d'organes, on donne ses organes vitaux encore fonctionnels à son décès, nous sommes tous présumés y consentir, c'est la loi. Dans le cas du don de son corps à la science, on accepte de servir de "terrain d'entrainement" pour des étudiants en médecine, des chirurgiens. Sans de tels dons, un training comme celui d'aujourd'hui ne pourrait avoir lieu. Merci au donneur et à sa famille ... Je peux témoigner du grand respect avec lequel ce corps est traité. L'Ecole Européenne de Chirurgie est au 6e étage de l'université de médecine  Paris V - Descartes. Au 5e étage se situe le bureau des "Dons du corps" - bureau sous la responsabilité du professeur Guy Vallancien, fondateur de l'EEC. Un moyen très concret d'approvisionner l'EEC en cadavres afin de permettre à des chirurgiens européens de s'entraîner aux techniques de chirurgie mini-invasive.

Au même étage que l'Ecole Européenne de Chirurgie, le département d'éthique médicale. J'en profite pour leur laisser ma carte de visite ... Il est 18h00. Personne ... Dommage, j'aurais bien aimé discuter avec eux des propos du commercial irlandais de chez Intuitive Surgical. Ce consentement présumé sème le trouble et la confusion dans les esprits. Faut-il s'en étonner ? Installée dans la superbe bibliothèque de l'Ecole Européenne de Chirurgie, avec vue  majestueuse sur les toits de Paris, je parcours rapidement ce livre nouvellement acquis sur le "paternalisme médical". Un bon achat, à lire dès que je serai dans le métro pour rentrer chez moi. Dans ma 58ème chronique bioéthique publiée sur AgoraVox, le journal citoyen en ligne (Le Don d'organes, un business ? 14/12/2010), j'explique que si le don d'organes est éthique, héroïque même (songez à la nécessaire abnégation de soi), la promotion du Don, elle, l'est moins. Songez à ces associations chargées de promouvoir le don d'organes. Lutter contre l'indifférence, l'égoïsme, le manque de générosité. En apparence, rien à dire. Beau programme. Mais de quel paternalisme médical parlons-nous ? La République force-t-elle notre consentement pour nous indiquer le bon chemin, nous supposant par nature non solidaires, repliés sur nous ? Quel est donc le message ? "Parce que vous êtes des salauds qui n'en avez rien à faire de ceux qui meurent faute de greffe, nous allons, par paternalisme médical, vous empêcher d'agir comme des salauds ?" ! Me vient alors cette folle pensée : ces associations et organismes qui sont payés pour promouvoir le don d'organes, qui sont payés, j'insiste, pour promouvoir et non pour informer, s'autorisent à agir en salauds (nous priver de notre libre arbitre pour en arriver à leurs fins) car ils nous prennent pour des salauds. Pour en arriver à avoir le plus possible de don d'organes, il faudrait manipuler les usagers de la santé, ce qui serait non pas malhonnête, mais louable. Drôle de paternalisme médical ... Bien fort qui pourra dire si sans ce "paternalisme médical" (terme employé ici à grands renforts de guillements), il n'y aurait pas autant de dons d'organes dits post-mortem ...

Le consentement présumé inscrit dans la loi fait apparaître ce paternalisme médical comme un phénomène persistant. J'ai hâte d'être dans le métro pour pousuivre ma lecture de cet ouvrage ...