Un homme se fait greffer deux jambes : contexte et questions

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L'actualité du 12/07/2011 - greffe des deux jambes chez un patient amputé des deux jambes au-dessus du genou suite à un accident (lire) - nous rappelle cette vérité criante : les prouesses de la médecine et de la chirurgie de pointe doivent cohabiter avec une organisation du système de la santé qui connaît de nombreux dysfonctionnements, biais déontologiques et financiers ... et un manque de moyens (en France, pays communiste qui s'ignore, on attend tout de l'Etat) ... Prouesse technique et désorganisation, le tout couronné par un manque de moyens - si (et seulement si) l'on attend tout du public, donc de l'Etat. Dans ce joyeux contexte, rivalités entre mandarins, montées en épingle par les journaux à sensation (lire) ; les marchés financiers gagnent à spéculer à la baisse sur la solvabilité des Etats et des banques en Europe ... si bien que le Portugal (et bientôt la Grèce, suivie par l'Espagne ?) va demander son rattachement au Brésil (voir) ... un de ces pays émergeants (BIC : Brésil - Inde - Chine) qui tirent la croissance économique mondiale ; tandis que le médecin (urologue) et député Pr. Bernard Debré se penche sur la prostate de DSK (problèmes de fuite ? confidentialité du dossier médical personnel ou DMP ? voir) ... du coup le Pr. Bernard Debré n'est plus disponible pour être à la tête de la e-santé en France - à la place, ils ont mis un obscur médecin gérontologue, le sympathique Dr. Alain Franco, président du CNR-SDA, une institution mise en place il y a un an par le Ministère de l'Industrie afin de coordonner tous les projets de e-santé en Gaule ... cela a patiné durant un an, mais à présent cela serait fonctionnel ... Un gérontologue pour coordonner tous les projets de e-santé comme les Applis pour iPhone et iPad pour mesurer la tension, le taux de sucre dans le sang, détecter les mélanomes, la fièvre (et savoir quoi faire, surtout pour les jeunes enfants), les appareils e-santé pour soigner le diabète de type I, pour assurer le suivi de l'insuffisance cardiaque, rénale (prévenir l'embolie pulmonaire) ... Franco, oubliez le dictateur du même nom ... C'est Superman ! Le Vice Président du Conseil National de l'Ordre des Médecins, le Dr. Jacques Lucas, délégué aux systèmes d'information de santé, a déclaré tout récemment : "Pas de télémédecine sans dossiers médicaux partagés" (lire) ... Ben le moins qu'on puisse dire, c'est que ça va pas vite, la télémédecine ... Entre l'ASIP santé qui s'occupe du DMP (Dossier Médical Personnel), la Haute Autorité de la Santé (HAS) qui s'occupe des dossiers médicaux partagés (DMP, mais pas les mêmes ... ceux-là concernent les médecins, pas les patients qui sont pourtant au coeur de l'activité des soignants) ... et pour les dossiers pharmacie, c'est l'Ordre des Pharmaciens qui "gère" ... Un feuilletage babylonien, où personne ne parle la même langue dirait-on ... Va-t-on passer d'une informatisation balbutiante chez bien des acteurs de la santé au ... "cloud" ... ? Au Canada le DMP avance plus vite (lire), tandis qu'en France il entamait en 2010 sa "sixième année zéro" (dixit le "Quotidien du Médecin") ... En Grande-Bretagne, le DMP, vu comme un gouffre financier, a été abandonné (lire) ... Pas de télémédecine sans dossiers médicaux partagés ? Espérons qu'un "cloud" iSanté va sauver télémédecine et e-santé de la berezina ... J'ai été un peu longue, pardonnez-moi, dans mes efforts afin de tenter de restituer le contexte européen de cet exploit chirurgical : greffer deux jambes à un homme. Techniquement, une Première mondiale ... mais déjà annoncée dans la Sainte Bible : sur l'image (un tableau du XVIe siècle), vous voyez les deux patrons de la chirurgie, Saint Côme et Saint Damien greffer la jambe d'un Maure à un homme blanc. Greffes des bras et jambes sont mentionnées dans la Bible ... (lire). Je cite de mémoire, mais je crois que ledit Maure était un esclave qui avait accepté de faire don de sa jambe à son maître ...

Intéressons-nous à présent à cette greffe des deux jambes : vous trouverez dans la partie "Actus" de ce blog une petite revue de presse à ce sujet (articles bilingues anglais et français : lire). Des informations contradictoires émergent de cette lecture : d'après le "Quotidien du Médecin" (édition du 12/07/2011 soir), il reste à confirmer que le patient ne pouvait pas être appareillé : "Le niveau très haut situé de l’amputation ne permettait apparemment pas de l’appareiller." (Source) ... Lorsqu'on lit l'article du Figaro, il est mentionné : "Le Pr Dubernard déplore les freins que connaît la France dans ce type d'intervention. 'On n'est pas aidé! On est même freiné. Nous vivons dans un système qui n'aime pas l'innovation, que ce soit l'administration ou les médecins qui ne voient pas l'intérêt de la greffe par rapport aux prothèses. Du coup, nous nous faisons doubler par les Espagnols et les Polonais qui ont les meilleures équipes de chirurgie de la greffe. Aux États-Unis, on fabrique des cornées, des vagins artificiels. Ici rien'." (Source) ... Le dernier Discovery Magazine montre comment on sait aujourd'hui recréer une aorte, des pans entiers de muscles (pour les blessés et amputés d'Irak et d'Afghanistan, une fois rentrés aux USA), on commence aussi à fabriquer des muscles en nanotube de carbone, et des nerfs en fibre optique, et les recherches sur le séquençage du génome humain avancent ... il est vrai que tous ces "on" ne font pas référence à la France, mais plutôt à la Chine, aux USA, voire à la Corée (du Sud) ... En France, toujours dixit Le Figaro (article cité) on a dénombré 8.000 amputations des membres inférieurs en 2010 ... L'amputation au-dessus du genou est beaucoup plus handicapante que celle au-dessous... Alors quand il s'agit des deux jambes ... Les exosquelettes et autres prothèses bioniques avancent ... mais là encore, on ne peut pas dire que la France soit leader sur le marché ... Une prothèse 2.0 qui a changé la vie des patients amputés au-dessus du genou : voir ici. Un genou contrôlé ... Le patient greffé aurait-il pu bénficier de cette prothèse ? Y a-t-il eu accès ? Elle reste chère pour le Gaulois lambda ... Etre handicapé au-dessus du genou ne permet plus de préserver la marche ... Alors, quand il s'agit des deux jambes ... Pour quel type de patient ce genre d'opération (greffe des jambes) vaut-il le coup(t) ? Quelles techniques chirurgicales ont-elles été utilisées ? L'orthopédie ; la microchirurgie qui permet de souder tendons, nerfs, muscles, vaisseaux et veines ... C'est la chirurgie au microscope. La chirurgie assistée par ordinateur permet au chirurgien qui travaille à la console, à petite distance du patient, d'avoir une vision en 3D très haute définition du champ opératoire ... L'image peut être grossie plus de 20 fois ... Aussi, récemment, il a été possible, à l'aide du système de chirurgie assistée par ordinateur da Vinci TM, de "resouder" la patte (limb) d'un cochon à qui l'on avait, au préalable de l'opération, sectionné la patte avant de la lui "resouder" ... De là à greffer deux jambes à un patient ... Reste la question de savoir si le système de chirurgie assistée par ordinateur da Vinci TM pourra compléter ou parfois remplacer la microchirurgie (celle qui se fait au microscope, sans ordinateur ni image 3D en très haute définition) dans certaines procédures chirurgicales (ou parties de procédures) ...

Le patient à qui on a greffé deux jambes pourra, selon certains articles de presse, remarcher d'ici un an avec des bécquilles (ou quelques mois) ... mais pour marcher sans bécquilles, cela pourrait bien prendre quelques années ... Si certains (combien ?) des 8.000 patients qui ont été amputés d'un membre inférieur en 2010 sont inscrits sur liste nationale d'attente de greffe de ... membre inférieur, combien vont bénéficier de cette opération ? Les effets secondaires des immuno-suppresseurs sont redoutables : les greffés doivent prendre ces médicaments anti-rejet à vie. Risque parfois très accru de cancer, diabète, insuffisance rénale ... Pour un patient qui a déjà 60 ans passés, la perspective de devoir attendre plusieurs années avant de pouvoir marcher est un "deal-breaker", comme disent les Anglo-saxons ...

La revue de presse donne une impression de fourre-tout : "la greffe du visage serait plus complexe que celle de la jambe", est-il dit ... Certes après la greffe des tissus composites de la face, la patiente (Isabelle Dinoire) a eu bien du travail (coûteux en intensité et en temps) avec la rééducation de ses nerfs et muscles faciaux ... Alors, on ose à peine imaginer l'ampleur de la tâche, en ce qui concerne le travail de rééducation pour deux jambes ... Le chirurgien espagnol qui a fait cette greffe avait déjà, il y a un peu plus d'un an, fait la "première mondiale" de la "greffe de la face" dite "totale" ... L'exploit de celui que la presse espagnole surnomme "Docteur miracle" avait d'ailleurs été contesté par le Pr. Bernard Devauchelle, pionnier de la greffe des tissus composites de la face ... Selon le Pr. Devauchelle, ce patient n'avait pas besoin d'une greffe des paupières, ce qui lui a fait courir un risque inutile ... (Voir). Je ne souhaite pas à mon pire ennemi de ne pas pouvoir fermer les yeux pendant deux mois ... Mais revenons à la greffe des jambes : lorsqu'on lit les articles de presse, on a l'impression qu'il y a deux sortes de greffe : celles des organes et tissus (peau, cornées, valves, veines et artères) d'un côté ; celles du visage, des bras, des mains et des jambes de l'autre ... Tout cela manque de nuances ... et demande à être circonstancié ... Assimiler la transplantation faciale à celle des deux jambes me paraît problématique ... En ce qui concerne le donneur, à présent (il ne faudrait peut-être pas l'oublier) : on imagine que c'était un homme, plutôt jeune. Etait-il en état de "mort encéphalique" ? Avait-il donné des organes ? Rien dans les articles de presse à ce sujet. On peine à trouver de la transparence. Anonymat et gratuité du don, je sais - mais pas anonymat des chirurgiens transplanteurs ... Face à ce "deux poids deux mesures", je me dis que, peut-être, le paternalisme médical gaulois n'est-il pas tout à fait un mythe (lire) ...

Maintenant que j'ai pu lire l'avis du Pr. Laurent Lantiéri sur cette Première mondiale dans la presse ...

"Le Pr Laurent Lantiéri qui avait réalisé à l'hôpital Henri-Mondor (Créteil, Val-de-Marne) la première greffe du visage et des deux mains sur un même patient grièvement brûlé, en 2009, est encore plus réservé. 'Je suis très circonspect, confie-t-il. C'est très différent de transplanter un membre supérieur ou un membre inférieur. Avec les jambes, la consolidation est beaucoup plus longue. Et puis surtout, on ne s'appuie pas sur une main!' Pour lui, cette opération se résume à rebrancher un gros nerf, une grosse artère, une grosse veine. 'Techniquement, ce n'est pas un problème. La question est que va-t-il se passer après? Aujourd'hui, il est trop tôt pour le savoir même si on commence à rentrer dans une zone de turbulences. Il faudra voir dans quinze jours si l'étape critique est passée, puis attendre six mois pour la consolidation et un an avant de se prononcer sur le succès de l'opération.' Dans tous les cas, le patient ne devrait pas remarcher avant une bonne année."

... Vais m'enquérir de celui du Pr. Bernard Devauchelle ... La réponse m'est parvenue ce 15/07/2011, je remercie le Professeur Bernard Devauchelle pour son aimable autorisation à la publier sur le blog "Ethique et transplantation d'organes" :

Madame,

Les journalistes ne s'y sont pas trompés, qui n'ont pas sollicité mon avis sur la pertinence de la transplantation des deux jambes qui vient d'être réalisée à Valence en Espagne. Je n'ai pas de compétence particulière en chirurgie orthopédique et ne peux donc émettre aucun jugement sur le bien fondé de l'indication.

Je ne peux simplement qu'éclairer ou tenter d'éclairer quelques zones d'ombre qui se cachent derrière vos points d'interrogation. Les avis des spécialistes qui se sont exprimés doivent être lus à travers leur personnalité. Point d'étonnement à ce que ces avis soient parfois divergents et il faudra faire la part entre ceux que l'on pourrait nommer des chirurgiens transplanteurs, de ceux qui sont spécialistes d'organes. D'une manière générale, s'il était entendu que la transplantation n'avait pas d'indication pour les amputés du membre inférieur, cette première chirurgicale aura au moins le mérite d'infirmer ou de confirmer cette assertion dès lors qu'une évaluation à distance pourra être objectivement entreprise. Sans doute est-ce là ce qui constitue malheureusement un point d'achoppement pour l'ensemble des autres transplantations de tissu composite, car si un répertoire international a été mis en place, ce dernier ne sert qu'à constituer un fond documentaire, il n'est pas jusqu'à présent l'outil d'évaluation dont nous avons besoin.

Un récent congrès scientifique que nous avons organisé à Barcelone a réuni six des huit équipes qui avaient réalisé des transplantations. Paradoxalement, le Docteur CAVADAS auteur de cette transplantation de membre inférieur, s'est décommandé à la dernière minute. Force fut de constater, au cours de cette confrontation, que beaucoup d'équipes n'étaient pas prêtes à subir le jugement de leurs pairs et que les opinions étaient différentes à la mesure de la différence de nos cultures.
Rien d'étonnant donc à ce que cette transplantation de membre inférieur ait été réalisée en Espagne et à Valence, mais là encore tout jugement passe par le filtre de la personnalité des auteurs en question.

Concernant la chirurgie assistée par robot, voilà quelques temps déjà que le matériel mis au point (le "Da Vinci") permet des microsutures dans d'assez bonnes conditions. En la matière, si l'optique proposée est d'excellente définition, il manque la dimension haptique nécessaire à toute pratique chirurgicale. [Cette dimension haptique, dite "tactile feedback" en anglais, ou "retour de force" en français, concerne le toucher en direct et les informations qu'il permet : force de résistance, épaisseur, poids, etc. Tout cela reste encore impossible avec le système de chirurgie assistée par ordinateur da Vinci TM ; seule la vision en 3D très haute définition du champ opératoire qui peut être grossi plus de 20 fois peut compenser (ou non) ce manque d'information sur le "retour de force" pour le chirurgien qui opère, Ndlr.]

Enfin, si la transplantation de tout ou partie du visage est assimilable à la transplantation d'une main ou d'une jambe en ce sens qu'il s'agit d'une transplantation de tissu composite, la complexité de réalisation est totalement différente même si nous savons que l'une comme l'autre ne seront succès que si elles restaurent une fonction sensitive et une fonction motrice et que cette restauration met en jeu des phénomènes qui vont très au-delà de l'efficience et de la finesse du geste chirurgical proprement dit.

Voilà à chaud quelques réponses que je puis faire à votre envoi. Restant à votre disposition bien que peu disponible,

Je vous prie de croire, Madame, à mes salutations dévouées.

Professeur DEVAUCHELLE