Les prélèvements "à coeur arrêté" en France ont repris depuis 2006

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L’arrêt cardiaque ne signifie plus simplement la mort de l’individu. La loi du 21 avril 2005 établit la procédure des prélèvements d’organes "à cœur arrêté" - procédure qui permet qu’une situation d’arrêt cardiaque devienne une source de greffons. Un patient dont les fonctions cardiaques et respiratoires sont en arrêt persistant peut désormais devenir donneur d’organes. Dans cette situation, le foie, les reins et les poumons peuvent être prélevés : les reins constituent l’essentiel des greffons prélevés, néanmoins des équipes pilotes étudient actuellement la possibilité de prélever les poumons sur donneurs "à cœur arrêté". Afin d’éviter toute confusion, rappelons que les donneurs "décédés" peuvent être en état de "mort encéphalique" (dans ce cas le coeur peut être prélevé), ou en état d’"arrêt cardiaque et respiratoire persistant" (dans ce cas, le coeur ne peut pas être prélevé, car il serait en trop mauvais état pour être greffé avec succès). Le cœur peut être prélevé sur des patients en état de mort encéphalique uniquement.
1. La technique de prélèvement d’organes dite "à coeur arrêté" :

Après avoir été abandonnés vers la fin des années 60, puisqu’entre 1968 et 2006, seuls les prélèvements d’organes sur donneurs en état de mort encéphalique ont été pratiqués en France (pour ce qui est des donneurs "décédés"), les prélèvements "à coeur arrêté" ont repris en 2006. Cette technique de prélèvement d’organes, sur patients "en état d’arrêt cardiaque et circulatoire persistant", est très utilisée dans certains pays, où elle peut concerner jusqu’à 50 pour cent des donneurs.

Le saviez-vous ? Parmi les premiers prélèvements d’organes effectués en France, beaucoup l’ont été sur patients "à cœur arrêté". Il ne s’agit donc pas là d’une nouvelle technique. Une anecdote quelque peu macabre : les premiers prélèvements de reins effectués en France dans cette situation l’ont été sur des condamnés à mort, guillotinés à la prison de La Santé. Juste après leur exécution, une équipe médicale se précipitait sur eux, afin de remplacer leur sang par des liquides de refroidissement, et une ambulance conduisait à l’hôpital ces "candidats" au prélèvement d’organes (reins)...

Source : Deuxièmes Journées Internationales d’Ethique : "Donner, recevoir un organe, droit, dû, devoir", au Palais Universitaire de Strasbourg, du 29 au 31 mars 2007 : Professeur Philippe Wolf : "La transplantation : quelle histoire !?"
Lien : http://www.canalc2.tv/video.asp?idvideo=6012

2. Prélèvements "à coeur arrêté" et classification de Maastricht :

Récemment, à l’échelle internationale, cinq types de situations pouvant conduire à un prélèvement à cœur arrêté ont été identifiés dans une classification dite "de Maastricht", qui décrit les donneurs potentiels :

Classe I : Les personnes qui arrivent à l’hôpital en arrêt cardiaque et pour lesquelles le prélèvement d’organes est envisagé si la durée de l’arrêt cardiaque est inférieure à 30 minutes. Il s’agit d’un arrêt cardiaque constaté en dehors de tout secours médical ou para médical et s’avérant immédiatement ou secondairement irréversible.

Classe II : Les personnes qui ont un arrêt cardiaque en présence des secours, et dont la réanimation (massage cardiaque et respiration artificielle) échoue. C’est l’arrêt cardiaque dit "réfractaire".

Classe III : Arrêt cardiaque irréversible survenu après arrêt des soins programmé. Les personnes pour lesquelles on décide d’un arrêt de la réanimation. Il y a non pas échec de la réanimation, mais arrêt des soins. Cette situation représente dans certains pays étrangers la source de prélèvement la plus importante (aux USA notamment) et la plus facile à organiser. Elle n’est pas envisagée en France pour l’instant, afin d’éviter toute confusion entre une décision d’arrêt de soins et l’intention d’un prélèvement d’organes.

Classe IV : Un arrêt cardiaque irréversible survenant au cours d’un état de mort encéphalique primitive, pendant sa prise en charge en réanimation : les personnes en état de mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible alors qu’elles se trouvent en réanimation.

Classe V : elle est l’équivalent de la Classe II, sauf qu’au lieu de se trouver hors de l’hôpital, le patient y est déjà.

3. Disparité des pratiques à l’échelle internationale :

La pratique en France : les prélèvements "à cœur arrêté" se font essentiellement sur des donneurs appartenant à la catégorie ou classe I ou II (situation d’échec de la réanimation). Les donneurs potentiels appartenant à la catégorie III (situation d’arrêt de soins) sont exclus pour le moment.

La pratique à l’étranger : L’exemple des USA : les prélèvements "à cœur arrêté" se font essentiellement sur des donneurs appartenant à la catégorie ou classe III (situation d’arrêt de soins).

En règle générale, un pays donné recrute ses donneurs soit dans les classes I et II de Maastricht, soit dans la classe III, l’un des deux choix tendant à exclure l’autre. Un pays qui prélève des patients de la classe III aura tendance à recruter très peu de donneurs dans les autres classes (I ou II essentiellement). Inversement, un pays qui prélève des patients de la classe I ou II ne recrutera pas de donneurs de la classe III (exemple de la France). Ces deux choix, qui ont tendance à s’exclure mutuellement, correspondent à deux situations bien distinctes : les classes I et II correspondent à des situations d’échec de la réanimation, tandis que la classe III correspond à une situation d’arrêt de soins.

4. Les contraintes des prélèvements "à coeur arrêté" : une course contre le temps :

Première étape :
Entre l’arrêt cardio-pulmonaire et le début de la réanimation cardio-pulmonaire, il ne faut pas que plus de 30 mn s’écoulent. La réanimation cardio-pulmonaire constitue la première étape. Elle doit être au moins de 30 mn. Cette réanimation a pour but de sauver la vie du patient. La situation présentée ici correspond à celle de l’arrêt cardiaque "réfractaire", où la réanimation va être considérée comme "futile" (terme anglais signifiant: inutile, vaine). Il faut moins de 120 mn entre le début de l’arrêt cardio-circulatoire et l’institution d’une technique de perfusion des organes, pour laquelle il y a deux techniques, toutes deux invasives :

• soit celle du refroidissement "in situ" (l’idée est de permettre le refroidissement des organes pour assurer leur conservation : on perfuse un liquide froid au niveau des reins au moyen d’une sonde à doubles ballonnets : la "sonde de Gillot"),
• soit celle de la "circulation extracorporelle" (CEC), qui se fait à thorax ouvert : une thoracotomie est pratiquée afin d’assurer la déviation de la circulation du sang : une machine relaie les fonctions du cœur et des poumons, pour assurer la perfusion des organes. Cette même machine sert aux opérations à cœur ouvert, en chirurgie cardiaque dite "traditionnelle" ou "invasive".

Deuxième étape :
Pendant cinq minutes, les tentatives de réanimation cardio-pulmonaire infructueuses, d'une durée de 30 mn, sont arrêtées. Ce court laps de temps, ces cinq minutes, permettent de constater le décès. C’est ainsi que ces cinq minutes constituent la frontière entre deux étapes : entre celle où on poursuivait une tentative de réanimation en vue de sauver le patient (tentative de réanimation d'une durée de 30 mn), et celle où une réanimation va être entreprise, mais avec un tout autre objectif, puisque cette nouvelle tentative vise à assurer la conservation des organes de ce patient "candidat" au prélèvement d’organes, considéré comme mort au bout de ce court laps de temps d’une durée de cinq minutes. La première réanimation est clairement dans l’intérêt du patient ; la deuxième réanimation, celle pour les organes chez un patient déclaré mort, constituerait un "acharnement thérapeutique déraisonnable" et par ailleurs interdit par la loi Léonetti d’avril 2005, dite "loi sur la fin de vie", si le but poursuivi était toujours de sauver ce patient. On peut donc dire que la deuxième réanimation va clairement à l’encontre de l’intérêt du patient sur qui elle est pratiquée, mais sert les intérêts des patients en attente de greffe, puisque c’est une réanimation en vue de la conservation des organes jusqu’à leur prélèvement. Le patient sur qui est pratiquée cette réanimation a perdu ses droits de malade en fin de vie. Ce mort réanimé est devenu un simple pourvoyeur d’organes.

Troisième étape :
C’est la réanimation invasive qui suit le constat de décès (rédigé dans le court laps de temps des cinq minutes qui constituent la deuxième étape). Cette réanimation est pratiquée dans le but d’obtenir des greffons viables. Le patient est devenu un simple réservoir d’organes.

5. Controverses :

Les cinq minutes, qui font office de frontière entre deux réanimations poursuivant des buts opposés, revêtent une importance cruciale sur le plan de l’éthique et de la législation.

a.) Sur le plan de l’éthique :

On comprend que la déontologie médicale qui préside au prélèvement d’organes sur donneurs "décédés" est particulière. Elle est d’ailleurs controversée dans le milieu médical lui-même, puisque tout médecin est censé poursuivre le bien du seul patient qu’il a en charge, et non pas sacrifier l’intérêt dudit patient à celui de la communauté (des patients en attente de greffe). Le médecin ou chirurgien acteur des transplantations se trouve donc pris dans un dilemme, opposant service à l’individu et service à la collectivivité.

b.) Sur le plan de la législation :

Pour que les prélèvements d’organes puissent recueillir l’acceptation sociétale, il faut que le donneur soit mort (dans le cas des prélèvements d’organes sur donneurs "décédés"). Or pour que les greffes soient efficaces, il faut que le donneur soit aussi mort que nécessaire aux yeux de la loi, tout en étant aussi vivant que possible sur le plan médical : les greffons prélevés sur un mort ne peuvent aider personne. Ce dilemme revêt une importance sur le plan de l’éthique et de la loi.

En dernière analyse, une définition légale de la mort, dans le but de permettre l’activité des prélèvements d’organes sur donneurs "décédés", se heurte à des contradictions insurmontables. Il y aurait un conflit insurmontable entre la nécessité de laisser passer suffisamment de temps pour que le décès d’un donneur d’organes potentiel puisse être raisonnablement prononcé, et la nécessité de prélever des organes (greffons) viables, ces organes ou greffons devant être prélevés le plus tôt possible. Face à ce constat, certains pays recommandent d’arrêter les tentatives, vouées à l’échec, de fournir une définition légale des critères de la mort, dans le but de permettre des prélèvements d’organes. Ce n’est pas l’orientation choisie par la France, qui maintient les tentatives de définition des critères de la mort d’un point de vue légal, dans le but de recueillir l’acceptation sociétale vis à vis des prélèvements d’organes sur donneur "mort". Ces définitions légales font néanmoins l’objet d’un consensus mou, c’est-à-dire qu’elles ne font pas l’unanimité au sein du corps médical français et international. Face à ces disparités des pratiques et des avis scientifiques, certains médecins demandent à ce que la distinction soit faite entre les états qui permettent les prélèvements d’organes et l’état de mort, étant bien entendu que la "mort encéphalique" et "l’arrêt cardiaque et circulatoire persistant" sont des états qui permettent les prélèvement d’organes, mais que ces états sont distincts de l’état de mort.

c.) Le diagnostic de la mort chez les patients en état d’"arrêt cardiaque et respiratoire persistant" :

Au bout d’un certain nombre de minutes (30 environ), on considère que la réanimation est devenue vaine (« futile » en anglais, c’est-à-dire inutile), qu’il n’y a plus de chance de survie pour le malade. On arrête, on est donc dans un processus d’arrêt de la réanimation cardio-pulmonaire, et on va attendre 5 mn sans RCP (Réanimation Cardio Pulmonaire), afin de vérifier que sans réanimation il n’y a pas de retour à une respiration spontanée. L’ECG (Electrocardiogramme) doit être plat ou agonique. Ce tracé agonique peut durer plusieurs heures. C’est au cours de ces cinq minutes que le certificat de décès va être signé, puis la RCP est reprise, mais chez un patient qui a été déclaré décédé. Pourquoi cette période de 5 mn ? Lorsqu’il y a eu une période d’arrêt cardiaque sans RCP, puis une RCP jugée inutile au bout de 30 mn, si de nouveau la RCP est arrêtée pendant 5 mn, les neurones n’auront pas pu survivre. Le diagnostic de mort sur le plan neuronal est certain. Ce diagnostic n’atteste cependant pas la destruction du cerveau, qui n’est pas requise pour les prélèvements "à cœur arrêté" : dans cette situation, on ne peut savoir avec certitude à quel moment un tel patient se trouve en état de mort encéphalique. Or rappelons qu’en France, la définition légale de la mort repose sur la mort du cerveau, et non sur la mort sur le plan neuronal. Déclarer qu’un patient dont les fonctions cardiaques et respiratoires sont en arrêt persistant est décédé est donc paradoxal : le rapport de l’Académie Nationale de Médecine du 14/03/2007, intitulé "Prélèvements d’organes à cœur arrêté", stipule :

"Depuis 1968 et jusqu’à présent, le prélèvement a été limité aux donneurs à cœur
battant en état de mort cérébrale. Dans le sillage des expériences étrangères,
la loi française a ouvert depuis août 2005 une voie nouvelle, celle des ’décédés
présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant’ autorisant le
prélèvement des reins et du foie."

Ce même rapport précise :

"Il n’y a qu’une seule forme de mort : la mort encéphalique, qu’elle soit
primitive ou secondaire à l’arrêt cardiaque".

Si on suit cette logique, d’un point de vue légal, le patient en arrêt cardiaque et respiratoire persistant devrait être déclaré mort lors du prélèvement de ses organes, et non avant, alors que la mort du cerveau n’est pas requise, ni vérifiée. La mort neuronale n’équivaut pas à la mort cérébrale. Le diagnostic de mort dans le cas d’un patient candidat aux prélèvements "à cœur arrêté" fait donc l’objet de dissensions au sein de la communauté médicale et scientifique, tant en France qu’à l’échelle internationale. Il semblerait que les différentes tentatives visant à justifier les prélèvements d’organes sur donneurs "décédés" à l’aide d’une définition des critères de la mort d’un point de vue juridique n’aient pas abouti, dans le cas de la "mort encéphalique" comme dans le cas des patients "décédés présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant". En effet, il existe une controverse au sujet de la loi en France, qui fait équivaloir la mort avec une incompétence du cerveau (loi de bioéthique de 1996, revue en 2004). En ce qui concerne les prélèvements "à coeur arrêté", nous avons vu que le constat de décès est basé sur l’arrêt des fonctions du coeur et des poumons, sans que soit vérifiée la destruction du cerveau (mort encéphalique).

Rappelons deux principes fondamentaux :

• La mort, dans son acception traditionnelle, se définit par la cessation irréversible des fonctions du coeur, des poumons et du cerveau.
• Ces trois conditions ne sont jamais remplies lors d'un constat de décès permettant le prélèvement des organes d'un donneur "décédé".

Sources :
1. http://www.sfmu.org/documents/consensus/po_rapport_2007.pdf
2. http://www.sfar2008.com/podcast.html
3. "PRELEVEMENTS A COEUR ARRETE - Enjeux éthiques". Dr. Marc Guerrier, Espace Ethique de l’AP-HP, 15 novembre 2006.
Lien : http://www.espace-ethique.org/fr/transplantations.php