"L'accident dramatique qui a touché Marion Larat
(Voir L'
Express du 14 décembre 2012
http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/sante/marion-25-ans-handicapee-a-65-a-cause-de-sa-pilule_1199561.html)
et voir aussi cet article du
Monde :
http://www.lemonde.fr/societe/article/2012/12/29/pilule-de-4e-generation-ce-noel-que-sophie-21-ans-a-failli-ne-jamais-feter_1811368_3224.html
et dont les médias français ont beaucoup parlé ces derniers temps est
un accident qui menace, depuis trente ans, des milliers de femmes en
France. L'article qui suit est destiné à faire le point. Il met en
question non seulement le marketing de l'industrie pharmaceutique mais
aussi la compétence des médecins français.
Mais commençons par une histoire de catastrophe contraceptive qui illustrera mon propos. Elle se déroule en 1977.
Cette année-là, j'avais vingt-deux ans et j'étais étudiant
hospitalier ('externe') dans un service de psychiatrie. Je m'y suis
entre autres occupé d'une femme d'une trentaine d'années ; plus
exactement, je l'ai écoutée parler, car je n'avais aucune responsabilité
de prescription. Son histoire était la suivante : on lui avait
découvert une tuberculose avec une localisation aux ovaires et aux
trompes ; elle avait reçu un traitement et son pronostic était bon (elle
n'allait pas mourir de sa tuberculose), mais le spécialiste lui avait
annoncé tout à trac qu'elle serait stérile. Sur quels critères ? Nul ne
le sait. Quoi qu'il en soit, quelques semaines après cette annonce, et
alors que son mari et elle faisaient le deuil de leur vie familiale (ils
n'avaient pas d'enfant), elle s'était retrouvée enceinte …
Comme le traitement antituberculeux qu'elle prenait était toxique
pour le fœtus, on l'avait contrainte (je dis bien : contrainte ; on ne
lui avait pas laissé le choix) à avorter. Dépressive (on le serait à
moins), elle avait fait une tentative de suicide et se retrouvait en
psychiatrie. J'ai sympathisé avec elle et un jour, elle m'a demandé de
lui expliquer ce qu'était une tuberculose des ovaires et des trompes ...
Si j'avais eu suffisamment d'expérience pour le faire, je lui aurais
répondu, mais j'étais étudiant, et j'ai réagi comme je le faisais
toujours : je me suis dit : 'je vais potasser le sujet'. Mais je me suis
dit que je pouvais en faire un peu plus : j'ai enfreint le règlement et
j'ai fait sortir la patiente du service pour la guider jusqu'à la
bibliothèque de la fac de médecine et lui permettre à elle aussi de
consulter des livres et des revues médicales qui lui étaient autrement
inaccessibles. Je ne me rappelle pas des détails, mais je me rappelle en
revanche qu'elle avait été grandement soulagée de comprendre que sa
tuberculose n'était pas une maladie honteuse (le bacille tuberculeux
n'est pas sexuellement transmissible : il passe du poumon aux autres
organes en pénétrant dans le système sanguin et en se répandant partout
dans le corps) et de quelle manière le traitement, très efficace et pris
avant que ses trompes ne soient durablement abîmées, lui avait permis
de ne pas être aussi stérile qu'on le lui avait prédit.
La tentative de suicide qui l'avait conduite à l'hôpital n'a pas
amené pour autant ses médecins à s'interroger sur les causes de son état
dépressif. Au lieu de se dire : cette femme a subi tout de même
plusieurs chocs – la tuberculose, l'annonce de la stérilité, la
grossesse, l'avortement – les médecins ont déclaré : 'C'est l'isoniazide
(le traitement antituberculeux) qui a provoqué sa dépression.' Et on a
enterré le sujet en ajoutant : 'Ya qu'à lui prescrire l'autre traitement
antituberculeux (la rifampicine) et tout ira bien.' C'est ce qu'on fit.
Elle allait mieux (mais comment s'en étonner : elle savait qu'elle
n'allait pas mourir, elle ne se sentait plus coupable de sa tuberculose,
elle se savait fertile… ) alors on l'a laissée sortir (à l'époque, les
hospitalisations en psychiatrie étaient souvent des emprisonnements 'pour le bien du patient').
A son départ, elle m'a demandé si elle pouvait garder le contact afin
de pouvoir de nouveau me poser des questions ou me parler de ce qui lui
arrivait. Elle n'avait pas rencontré beaucoup d'écoute de la part des
médecins à qui elle avait eu affaire. A l'époque, il n'y avait pas
d'internet, et je n'avais pas de téléphone. Quelques jours ou semaines
plus tard, je l'ai appelée de la cabine qui se trouvait sur la place, en
bas de chez moi. Elle m'a annoncé qu'elle était enceinte de nouveau.
'- Quoi ? Mais on ne vous a pas prescrit de contraception ?' '- Si,
bien sûr, j’ai exigé qu’on me prescrive une pilule ! Mais apparemment
elle n’a pas marché ! Et pourtant je ne l’ai jamais oubliée, j’avais
tellement peur de me retrouver dans la même situation !" "- Qui vous a
prescrit la pilule ?' '- Le généraliste. Le spécialiste de la
tuberculose n’était pas au courant.'
Ce jour-là, j'ai pris pour la première fois la mesure de l'ignorance médicale et de ses conséquences.
Je n'étais qu'un étudiant de quatrième année. Mais j'avais beau être
jeune, j'avais écouté soigneusement le prof de pharmacologie nous parler
des interactions médicamenteuses – ces phénomènes biologiques qui
surviennent quand la prise d'un médicament annule les effets d'un autre.
Et comme ce prof était intelligent et savait que le sexe occupait toute
notre attention, il nous avait donné un exemple d'interaction que nous
ne pouvions pas oublier : la rifampicine, antituberculeux très utilisé
encore à l'époque, annule l'efficacité de la pilule contraceptive.
(Note pour les utilisatrices d'aujourd'hui : aujourd'hui, sous le nom
de marque Rifadine, la rifampicine est également utilisée pour traiter
des infections moins graves. Il peut donc arriver qu'on vous en
prescrive...)
Quand j'avais entendu cette information, je l'avais soigneusement
notée dans ma tête ; j'avais des amies (et quelques partenaires
sexuelles...) qui prenaient la pilule ; je les ai toutes prévenues que
certains médicaments pouvaient en annuler les effets.
Tout étudiant que j'étais, si cette patiente était sortie du service
en me disant : 'Je vais me faire prescrire la pilule', je lui aurais dit
:'Surtout pas, demandez qu'on vous pose un DIU au cuivre, car la pilule
ne marchera pas.' Mais elle n'était pas allée jusqu'à me confier toute
sa vie intime : après tout, je n'étais pas son médecin.
Le médecin qui lui a prescrit la pilule ne s'est pas renseigné sur
ses autres traitements. Le médecin qui lui a prescrit son
antituberculeux, non plus.
La formation médicale à la française fait des
médecins des individus qui travaillent dans un environnement clos, sans
penser que les patients ('leurs' patients) sont soignés par d'autres
personnes et ne prennent pas exclusivement ce qu'ils leur prescrivent et
ont une vie en dehors du cabinet médical. L'ignorance (ou la vanité) a
fait dire à un médecin qu'elle était stérile et l'a poussée à
l'avortement ; l'ignorance et l'absence de communication entre deux
autres médecins l'a une nouvelle fois exposée à une grossesse non
désirée.
L'ignorance médicale, source de souffrances pour les femmes
Au fil des années, j'ai vu de nombreux autres cas de femmes qui
payaient cher l'ignorance des médecins : des femmes épileptiques à qui
on ne disait pas que le traitement de leur maladie inhibe (eh oui, lui
aussi) la contraception hormonale ; des femmes qui vomissaient leur
pilule à qui on s'ingéniait à prescrire la même en leur disant que
c'était 'psychologique' ; des femmes qui ovulaient - et donc, étaient
enceintes - sans oubli, à cause d'une pilule inadaptée, et qu'on
accusait ensuite d' 'actes manqués' et de 'désir inconscient' de
grossesse ; des femmes à qui on refusait un DIU au cuivre parce qu'elles 'risquaient de se retrouver stériles' ; des femmes qui faisaient un
accident vasculaire ( une phlébite, une thrombose de l'artère centrale
de la rétine, une embolie pulmonaire – j'ai vu les trois) parce qu'on
leur avait prescrit une combinaison explosive d'estro-progestatifs en
guise de 'pilule d'urgence', alors que le Norlevo était déjà
commercialisé ; des femmes qui se retrouvaient enceintes (et donc,
poussées à une grossesse non désirée ou à une IVG) parce qu'on leur
avait dit d'arrêter leur pilule un mois par an 'pour vérifier que tout
va bien'.
L'ignorance des médecins français en matière de contraception a fait
énormément de dégats. Elle en fait encore, comme le montre l'accident
subi en 2006 par
Marion Larat. Cette jeune femme qui a aujourd'hui 25
ans a fait, à l'âge de 19 ans, au bout de 4 mois d'utilisation, d'une
pilule dite 'de 3e génération' (
Méliane), un AVC (accident vasculaire
cérébral) qui l'a laissée lourdement handicapée.
Des questions légitimes
Les questions qu'on doit se poser quand une femme jeune subit un AVC sont celles-ci :
1° quelle est la cause probable de l'AVC ? (anomalie biologique 'innée', agent extérieur, association des deux)
2° existait-il des antécédents personnels ou familiaux identifiables ?
3° pouvait-on prévenir cet accident ?
1°
A la première question, il est facile de répondre
:
chez une femme de moins de 35 ans en bonne santé qui fait un AVC, la
première cause retrouvée est l'utilisation d'une pilule contenant un
estrogène, car c'est cette hormone qui favorise la formation de caillots
qui produit phlébite (dans le mollet), embolie pulmonaire (dans un
vaisseau du poumon) ou un AVC (dans un vaisseau du cou ou de la tête).
Les AVC liés à l'estrogène contenu dans les pilules les plus prescrites
surviennent SURTOUT au cours des 24 premiers mois d'utilisation. Dans le
cas de Marion Larat, qui n'avait pas d'anévrisme ou d'anomalie
anatomique responsable de son AVC tout indique que la formation d'un
caillot sous l'effet de l'estrogène contenu dans la pilule est
responsable, au moins en partie. Je dis 'en partie' parce que la prise
de pilule n'est pas source d'AVC chez toutes les femmes, mais surtout
chez celles qui ont une anomalie sanguine ou vasculaire préexistante.
D'où la nécessité pour les médecins d'être prudents quand ils
prescrivent une pilule.
(Une précision : dans mon esprit, 'prudent' ne veut pas dire 'conservateur' ou 'opposé'. C'est plutôt un synonyme de 'soigneux', 'réfléchi', 'scientifiquement solide'. Malheureusement, beaucoup de
praticiens ont aussi tendance à refuser une contraception à des jeunes
femmes sous prétexte de ne pas leur faire courir de risque. Vouloir
mettre quelqu'un à l'abri de tous les risques n'est pas seulement
irréaliste, c'est contre-productif. La vie, c'est risqué. On prend des
risques en permanence. La question est de savoir quels risques on
accepte de prendre et lesquels on trouve démesurés. Entre le risque
d'une grossesse non désirée (risque : 80% en l'absence de contraception)
et le risque d'un AVC sous pilule (entre 5 et 80 pour 100 000 femmes et
par an, soit, entre 0,5 et 8 pour 1 million), il n'y a pas photo. Nous
verrons plus loin que toutes les pilules ne représentent cependant pas
le même risque.)
2°
A la seconde question, il semble aussi assez facile de répondre :
le bilan sanguin qu'on lui a fait passer en 2010 a montré qu'elle
présentait une anomalie de la coagulation qui rendait risquée la prise
d'estrogènes. Cette anomalie de la coagulation, ce n'est pas elle qui
l'a inventée, ce sont le/la gynéco et l'hématologue (spécialiste des
troubles sanguins) consultés en 2010 qui l'ont identifée dans ce bilan.
Et on se demande pourquoi elle n'a pas eu le même bilan à l'hôpital où
elle a été admise en 2006 et, si elle l'a eu, ce qui est probable,
pourquoi ce résultat ne lui a pas été communiqué …
3°
La réponse à la troisième question est plus complexe.
En effet : les anomalies sanguines qui prédisposent aux AVC sous pilule
contenant un estrogène sont peu fréquentes. Souvent, elles sont
familiales et peuvent être soupçonnées au vu de l'histoire médicale des
parents et/ou des frères et sœurs. En dehors de ces situations d'appel,
leur rareté ne justifie pas de faire des bilans de dépistage à toutes
les jeunes femmes, d'autant que ces bilans, par ailleurs coûteux, font,
comme l'examen gynécologique encore imposé par de nombreux médecins,
obstacle au libre accès de la contraception par les adolescentes.
Par ailleurs, les bilans sanguins permettent de dépister certaines
femmes à risque, mais j'ai vu aussi des AVC sous pilule chez des femmes
qui n'avaient pas de facteur de risque familial, et dont le bilan
sanguin était parfaitement normal. C'est rare, mais pas impossible. De
ce fait, ce n'est pas toujours prévisible. On ne peut ni prévoir, ni
prévenir tous les accidents possibles chez une seule personne. La vie
est risquée, et le risque zéro n'existe pas…
Pour autant, la prise d'une pilule contenant des estrogènes est-elle toujours risquée ?
Non, bien sûr. Les AVC sont peu fréquents dans l'absolu (voir plus loin), et ils surviennent essentiellement
- au cours des deux premières années de prise
- chez les femmes ayant des facteurs de risque connus ou détectés (voir plus haut)
- chez les femmes de plus de 35 ans qui fument
-
avec les pilules de 3e et 4e génération.
Et on peut les éviter (en tout cas, en éviter un grand nombre) comme nous le verrons plus loin.
Bon, mais c'est quoi la 'génération' d'une pilule ?
Le mot 'génération' fait référence aux trois grands types de pilule
contenant des estrogènes commercialisées au cours des 50 années
écoulées.
La 'première génération' est celle (disparue à
présent) des pilules commercialisées dans les années 60 et qui
contenaient de fortes doses d'estrogènes ; Stédiril était la plus
courante.
Les pilules de '2e génération' (apparues dans les
années 70 et 80) sont celles qui contenaient les mêmes progestatifs que
celles de la première génération avec une dose plus faible d'estrogène.
On savait déjà à l'époque que les doses d'estrogène des pilules de 1ère
génération étaient sources d'effets secondaires (gonflements des seins,
nausées, rétention d'eau, migraines… et troubles vasculaires). Comme
c'est le progestatif qui est contraceptif (l'estrogène est là seulement
pour rendre la prise plus confortable), on a baissé les doses.
Les pilules de 2e génération sont celles qui contiennent les progestatifs les plus sécuritaires :
- la noréthistérone (Miniphase, Triella)
- le lévonorgestrel (Minidril, Adépal, Trinordiol)
(NB :
le lévonorgestrel est également le composant unique, à dose
plus élevée, dans la pilule dite 'du lendemain' ou 'd'urgence' –
Norlevo, Plan B. Son utilisation sous cette forme par des millions de
femmes n'a provoqué AUCUN accident vasculaire depuis trente ans.)
Les pilules de 3e génération (commercialisées dans les années 90) contiennent un progestatif plus récent :
- gestodène, désogestrel, norgestimate (Cilest, Varnoline, Méliane, etc.)
ou un autre produit tenant lieu de progestatif :
- cyprotérone (Diane et ses dérivées, qui ne devraient même pas être prescrites comme des pilules) ;
- drospirénone (Jasmine et ses dérivées et génériques qui peuvent produire, en plus, d'autres effets secondaires au moins aussi graves) ;
- chlormadinone (Bélara).
Le risque d'AVC est plus élevé avec la troisième génération de pilule
car le progestatif qui entre dans leur composition est dit 'faible',
autrement dit : il ne contrebalance pas suffisamment les effets
vasculaires nocifs de l'estrogène.
Seules les pilules de 2e génération devraient être prescrites
comme première contraception aux jeunes femmes, lorsqu'elles ne veulent
ni d'un DIU ni d'un implant. Et là encore, le dialogue et les
informations données aux femmes sont déterminants : beaucoup de jeunes
femmes pourraient opter pour l'implant ou un DIU comme première
contraception si on leur en donnait la possibilité et si on les
avertissait des avantages et inconvénients respectifs des méthodes. Les
praticiens qui se contentent de prescrire une pilule sans informer les
femmes sur les différentes méthodes disponibles et sans les laisser
choisir en connaissance de cause ne font pas leur travail. Et ils font
courir aux premières intéressées des risques inacceptables.
Dans quelle mesure les pilules de 3e génération provoquent-elles plus d'AVC que les autres ?
Le risque plus élevé des pilules de 3e génération est connu et publié
par les revues scientifiques depuis le milieu des années 1990!!! En
1996,
La revue Prescrire alertait déjà les médecins français sur le sujet. Elle est revenue dessus dans un article paru en 2010 :
http://www.prescrire.org/Fr/3/31/46495/0/NewsDetails.aspx
En 2012, quand le déremboursement de ces pilules a été décidé par les
autorités sanitaires françaises (pour dissuader leur prescription),
Prescrire a enfoncé le clou :
http://www.prescrire.org/fr/3/31/48291/0/NewsDetails.aspx
Le risque cardio vasculaire des pilules est très précisément chiffré :
Risque d'AVC chez les femmes sans contraception hormonale :
5 à 10 pour 100 000 femmes et par an (Note : autrement dit, en un an,
sur 100 000 femmes qui ne prennent pas la pilule, 5 à 10 feront une
phlébite, une embolie pulmonaire ou un AVC cérébral 'spontané',
probablement lié à une anomalie biologique innée et non dépistée.)
Risque d'AVC chez les femmes prenant une pilule estrogénique :
- Pilule de 2e génération : 20 pour 100 000 femmes et par an
- Pilules de 3e génération avec désogestrel ou gestodène : 40 pour 100 000 femmes et par an (2 fois plus)
- Pilules de 3e génération avec cyprotérone : 80 pour 100 000 femmes et par an (4 fois plus !!!!)
Le risque d'AVC avec les pilules contenant de la drospirénone
(Jasmine et autres, dite de '4e génération') est compris entre la 2e et
la 3e génération (entre 20 et 40/100 000/an).
Les pilules de 2e génération avaient été conçues pour faire courir
moins de risque vasculaire (en raison de leur moindre dosage en
estrogène) que les pilules de 1e génération. Les pilules de 3e
génération ont fait remonter ce risque. Pour cette raison elles ne
devraient pas être prescrites puisqu'il existe d'autres options moins
dangereuses.
Qu'en est-il de 'Nuvaring' (l'anneau vaginal) et de Evra (le 'patch' contraceptif) ?
L'un et l'autre ont les mêmes caractéristiques et les mêmes effets
secondaires potentiels que les pilules estrogéniques, même si le passage
de l'hormone se fait par voie vaginale pour l'une et à travers la peau
pour l'autre, et non à travers le tube digestif, comme la pilule.
Or,
le patch EVRA contient elle aussi un progestatif de 3e génération
(la norelgestromine) et l'agence canadienne de santé et la commission
européenne compétente ont toutes deux mis en garde contre son
utilisation : le risque d'AVC est environ deux fois supérieur à ce qu'il
est avec les pilules de 2e génération donc, similaire à celui des
pilules au désogestrel et au gestodène – 40/100 000/an. (Sources : Rev
Prescrire 2007 ;
27 (284) : 424 ; Rev Prescrire 2009 ;
29 (311) : 663)
Les risques vasculaires de l'étonorgestrel, le progestatif de 3e
génération contenu dans l'anneau NUVARING n'ont, eux, pas été évalués !
Dans le doute, il est préférable de ne pas faire des patientes des
cobayes, et de réserver exclusivement son utilisation à des femmes :
- ayant déjà utilisé une contraception par estrogènes pendant plus de deux ans sans incident ;
- n'ayant aucun facteur de risque vasculaire (ni familial, ni sanguin) ;
- qui tient à recourir à cette voie d'administration plutôt qu'à toutes les autres (pilules, DIU, implant)
et
- qui connaît les risques liés aux contraceptifs de 3e génération et l'absence de données chiffrées pour Nuvaring !
Mais
dans tous les cas, il n'est pas raisonnable de prescrire un
Nuvaring à une adolescente ou à une jeune femme dont ce serait la
première contraception, non seulement en raison des risques d'AVC
(inconnus) mais aussi des risques de grossesse (plus une méthode est
nouvelle et demande des manipulations, plus elle est source d'échecs…) !
Dans ces conditions, un médecin peut-il prévenir la survenue
des AVC liés à la pilule SANS faire de bilan sanguin systématique ? En
particulier, quand il reçoit une jeune femme qui désire prendre la
pilule sans prise de sang et sans que sa famille soit au courant ?
Oui, s'il prend trois précautions :
-
la première consiste à évoquer très précisément avec les
jeunes femmes les antécédents familiaux de phlébite, d'embolie
pulmonaire, d'AVC, de migraine grave, de troubles de la coagulation,
d'infarctus ; quand ce type d'incident est survenu chez le père
ou la mère avant l'âge de 50 ans, il est très évocateur d'un trouble de
la coagulation ; il doit inciter le médecin à faire faire un bilan
sanguin (un bilan 'orienté' par des antécédents familiaux a beaucoup
plus de chance de donner des informations utiles qu'un bilan 'à
l'aveugle' chez toutes les femmes) et,
en attendant le bilan, à
prescrire une pilule SANS estrogène. C'était toujours mon attitude quand
je recevais une patiente demandant une pilule : je discutais longuement
avec elle pour m'assurer que tout le monde dans sa famille allait bien
et qu'il n'y avait pas de facteur de risque. C'était souvent délicat au
cours des années 80 : beaucoup de jeunes femmes prenaient la pilule en
cachette et il était difficile de leur demander d'interroger leur mère
sur ses antécédents ; ça l'était beaucoup moins au début des années
2000, où souvent, les jeunes patientes que je recevais connaissaient le
nom de la pilule de leur mère, ou savaient quand et pourquoi elle avait
cessé de la prendre.
Quand les jeunes femmes ne savaient pas, dans le doute, je leur
faisais faire un bilan de coagulation pour m'assurer que tout allait
bien. Si ce n'était pas possible, je leur prescrivais la pilule la plus
sûre ou, si elles le désiraient une contraception sans estrogènes
(pilule progestative, DIU, puis également implant à partir de 2001).
-
la seconde précaution consiste à proposer toujours plusieurs méthodes contraceptives et
non à prescrire systématiquement une pilule ; en effet,
ni les DIU (au
cuivre et progestatif), ni l'implant, ni les pilules progestatives pures
ne font courir de risque vasculaire = précisément parce qu'ils ne
contiennent pas d'estrogène. Hélas,
depuis longtemps, beaucoup de
médecins français refusent (ou négligent) de prescrire aux femmes autre
chose qu'une pilule estrogénique. Or, le risque d'AVC sur pilule est
compris entre 5 et 80/100 000 utilisatrices (voir plus loin). Plus le
nombre d'utilisatrices de pilules est grand, plus le nombre d'accidents
l'est aussi. Plus on prescrit d'autres méthodes, plus ce nombre diminue.
Pour ma part, j'ai commencé à poser des DIU aux femmes sans enfant en
1994, et des implants progestatifs en 2001. Outre que ça a représenté
un plus grand choix – et donc, une plus grande liberté – pour les
femmes, je pense que ça m'a permis d'éviter à un grand nombre d'entre
elles des AVC ou des phlébites dont elles pouvaient se passer. Les
patientes y ont gagné sur tous les plans...
-
la troisième précaution consiste à ne JAMAIS prescrire une
pilule de 3e génération (ou de 4e génération, type 'Jasmine') à une
jeune femme dont c'est la première contraception. Comme je l'ai
dit plus haut, le risque d'AVC est surtout important pendant les deux
premières années d'utilisation. C'est donc chez les très jeunes femmes,
qui n'ont jamais pris de pilule, que cette prescription est la plus
risquée et doit être absolument bannie !!! Dans certains cas, une femme
peut se trouver mieux d'une pilule de 3e génération, mais ça doit
d'abord faire l'objet d'une discussion très précise pour lui expliquer
les avantages et inconvénients de la méthode et la laisser déterminer
par elle-même si le jeu en vaut la chandelle.
Pourquoi les médecins français prescrivent-ils autant de pilules de 3e et 4e génération ?
Pour deux raisons : l'incompétence et le marketing. Les deux, d'ailleurs, sont liés.
L'incompétence a des racines profondes dans la formation médicales,
et entre autres : le manque d'esprit scientifique des facultés de
médecine ; le caractère dogmatique des enseignements délivrés par
beaucoup de professeurs de médecine ; l'absence d'intérêt pour les
problèmes concrets, quotidiens, des citoyens (sexualité et contraception
sont pourtant des problèmes de taille…) ; l'absence de communication
entre les facultés et les enseignants ; le refus de toute information
qui n'est pas franco-française, surtout si cette information remet en
cause des dogmes hexagonaux ('Oui, on peut poser des DIU à des femmes
qui n'ont pas d'enfant', par exemple)…
L'incompétence peut être traitée, quand on est ouvert et curieux, par
l'auto-formation ou la formation continue collective et le partage du
savoir.
Encore faut-il avoir l'humilité de partager le savoir et avoir
le courage de rejeter les dogmes.
Malheureusement, les études de médecine ont tendance
1° à sélectionner des étudiants en médecine dogmatiques et défensifs ;
2° à ériger des dogmes en vérités indiscutables (comme tout le système
universitaire français, d'ailleurs)
De plus, 'incompétence est souvent entretenue par l'industrie, qui
(on le sait depuis certains récents scandales, mais aussi depuis la
publication de certains livres marquants, au début des années 2000) a
tout intérêt à ce que les médecins n'aient pas de sens critique et
prescrivent les derniers médicaments commercialisés, dont les
inconvénients et les dangers ne sont pas bien connus, plutôt que les
médicaments éprouvés.
Le marketing pharmaceutique est plus sournois mais pas moins
responsable : les pilules de 3e génération ont été introduites par les
industriels pour augmenter leur part de marché ; les pilules de 2e
génération, sûres et bien connues, ne rapportaient plus rien (leur prix
est dérisoire) ; il fallait en produire de nouvelles, qui soient plus
coûteuses (donc plus rentables), en prétextant d'apporter un 'plus' pour
les femmes. L'apparition des pilules de 3e génération s'est fait sur la
vague d'une campagne de marketing destinée aux jeunes utilisatrices, de
plus en plus nombreuses et qui n'avaient pas accès à d'autres méthodes,
puisque le DIU leur était refusé, et l'implant n'est apparu en France
qu'en 2001.
La 'nouveauté' des pilules de 3e génération résidait dans le fait que
les progestatifs nouveaux, moins puissants, permettaient à l'estrogène
d'être plus actif, et d'avoir (parfois) un effet bénéfique sur l'acné.
D'où l'argument souvent présenté aux médecins : 'Les adolescentes ont
deux problèmes : l'acné et la sexualité. Si vous leur prescrivez ces
nouvelles pilules, vous traiterez les deux en même temps'.
C'est d'ailleurs à partir de cet argument que le fabriquant de
Diane
35 a fait prescrire son produit larga manu par des gynécologues, des
dermatologues et des généralistes alors même que ce médicament n'avait
pas dans son autorisation de mise sur le marché la mention 'contraception' !!! (Il ne l'a toujours pas.) A noter que j'avais déjà
dénoncé cet état de chose (et le risque thrombo embolique plus élevé de
Diane 35) dans
Contraceptions mode d'emploi (2001, réédité en 2003 et 2007), et que le laboratoire fabriquant ne l'a pas contesté…
Donner 'deux-traitements-en-un' peut paraître séduisant mais n'est
pas rationnel dans ce cas précis : on ne prend pas la pilule pour lutter
contre l'acné, on la prend pour éviter d'être enceinte. Et l'acné
nécessite des traitements spécifiques qui ne sont pas contraceptifs.
Confondre les deux en prescrivant 'une pilule pour l'acné', c'est aller
au-devant d'une catastrophe.
Dans le cas de Jasmine et de ses copies et génériques (Jasminelle et
autres), l'argument de marketing (non écrit, mais verbal) qui était
livré aux médecins (et qui était inscrit dans les articles 'inspirés par
l'industrie' dans la presse féminine, était que Jasmine 'empêchait de
prendre du poids'. C'est faux, mais en plus, en raison de la nature de
son progestatif, qui a des effets diurétiques, la prise de Jasmine peut
entraîner une déshydratation, des troubles cardiaques liés à un excès de
potassium, etc. CETTE PILULE NE DEVRAIT ETRE UTILISEE QUE PAR UN TOUT
PETIT NOMBRE DE FEMMES (probablement quelques centaines en France, tout
au plus) et ce, dans des circonstances très précises (rétention d'eau
sous pilule, en particulier). On peut même s'en passer tout à fait
puisqu'il existe d'autres méthodes contraceptives...
En 2013, les pilules de '3e génération' seront déremboursées.
C'est une mesure destinée à éviter leur prescription inconsidérée par
les médecins. Ce n'est pas une mesure suffisante, et elle sera
certainement mal comprise par les utilisatrices qui n'ont pas de
problème avec ces pilules-là. Pour éviter d'autres accidents comme celui
qui a brisé la vie de
Marion Larat, il faut autre chose :
- une information précise des utilisatrices
- une critique permanente du discours de marketing des industriels
- une prise de conscience de TOUS les médecins prescripteurs
- une formation adéquate, continue, non seulement des étudiants en
médecine mais de tous les professionnels de santé (infirmières,
sages-femmes, conseillères en planification) susceptibles d'être
consultés par les femmes en recherche de conseil contraceptif."
Martin Winckler (Dr Marc Zaffran)
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