Slow Ideas: From Transplant (bone marrow, vital organs) to Genomics

Slow Ideas

Some innovations spread fast. How do you speed the ones that don’t?

by Atul Gawande July 29, 2013 

http://www.newyorker.com/reporting/2013/07/29/130729fa_fact_gawande 

I was very much into transplant, until I discovered some kind of ugly truth: the "dead" donor isn't really dead (freaky, isn't it?), worldwide organ trafficking is a thriving business, and so is bone marrow transplant. I've learned the hard way to believe very little of what is printed by press or shared on social media about these "miracle" transplants. An organ or a bone marrow transplant is not a cure (well to start with, ask the late Steve Jobs if his liver transplant and the immuno drug did save him). The patient's best interest never wins (or hardly ever). Heads of medical/surgical services in health centers (clinics, hospitals) manage their service/department and are being managed (by hospital and clinic administrators) in a competitive way; not in a collaborative way. The patient's just a chess piece in the game of chess, I mean, health. And more often than not: a minor one.

Competitive management is never (hardly ever) patient's best interest. Collaborative management is.

Then I saw hope in stem cells. Strong lobbies managed to block the research for more than 30 years... Any idea why a worldwide, efficient cord blood banking system is a far cry from reality? Cord blood is the toolbox of our OS (operating system). Specialists have discovered this fantastic aspect of life in the eighties. Since then, things have moved very slowly. How's that? I'm afraid the answer to that is awfully plain and simple: cord blood and genomics are challengers. Organ transplants and bone marrow transplants have secured (guaranteed) their business. They don't want the challengers to have a share of the cake.

The time for ‪#‎genomics‬ based medicine is NOW. The $ and lives it could save is staggering... Technology is transforming healthcare.

Jean-Michel Billaut, a French Net economist: "Au fait, saviez-vous que vous fabriquez 1.000 kms de votre ADN... par seconde ? Et qu'en recopiant votre dit ADN, votre OS fait environ 1,8 million de mutations (d'erreurs) toujours par seconde ? Dont certaines sont dramatiques pour votre santé ? Comment y remédier ? Grâce aux cellules souches ... Lisez donc ce très intéressant article paru dans le Nouvel Obs sur une startup gauloise : Cellectis ... (On n'y parle pas d'Internet et des outils du 2.0 - mais je pense qu'il y a, ou aura, convergence ...)
Bon c'est encore un peu cher ... Mais à terme ... Je me demande néanmoins si la France ne va pas interdire ces choses - vous connaissez les Gaulois : toujours peur que le ciel leur tombe sur la tête (principe de précaution blabla ... ) Comme dit le Dr. Laurent Alexandre (fondateur de Doctissimo et et par ailleurs énarque) : "Il y a de quoi bouleverser en quelques années notre rapport au Monde"... (Laurent est néanmoins parti en Belgique créer DNAVision ... parce qu'en France ... ). Le Dr. Patrick Merel, lui, est parti à San Diego créer "Portable Genomics"... Il nous fera quelques annonces à la rentrée ...
On se demande pourquoi tous ces gens se tirent ailleurs ..."

"Some innovations spread fast. How do you speed the ones that don’t?", by Atul Gawande July 29, 2013, The New Yorker. Definitely worth a read...

Bill Joe, patient éclairé et/ou médecin, au sujet du sang de cordon ombilical en général et du traitement de la maladie de Waldenström ou MW (qui en théorie peut être traitée par une greffe de sang de cordon) en particulier : "Pour répondre à votre interrogation sur le sang de cordon, j'avais commencé à m'intéresser à cette technique en 2006 et je m'étais rendu compte déjà à l'époque que la France avait un réel retard dans ce domaine et il me semblait que beaucoup de gens dans le milieu médical faisaient leur possible pour freiner son arrivée. Mais évidemment si l'Agence de la Biomédecine dit que nous sommes en avance ..."

Amusant, j'ai justement reçu ce courrier tout récemment, de la part de l'association CorDon source de vie : lire ici (fichier PDF, 3 pages). Si on lit entre les lignes : "Tout va très bien, Madame la Marquise", sauf que, comme dans la chanson, le Diable est dans les détails ...

Continuons avec ce que m'écrit Bill Joe : "Évidemment je n'aborde pas la médecine dans la même optique que vous. Au début certes j'essayais de comprendre les mécanismes biologiques et l'effet supposé des thérapies. Mais au bout d'un certain temps (lisez donc des cours de médecine d'une centaine de pages sur le protéasome et ses inhibiteurs...), je me suis rendu compte que je n'y arriverai jamais, non par manque d'intelligence mais tout simplement que ce n'était pas mon domaine et que pour acquérir la compréhension de ces mécanismes, il fallait un long apprentissage.
Je n'ai pas besoin de savoir comment fonctionne le moteur de mon semi-remorque pour l'utiliser, comme je n'ai pas besoin d'être un architecte réseau pour utiliser TOR lorsque je veux changer mon empreinte numérique pour créer un site plus ou moins anonyme. Et dans mon esprit, la plupart de ces professeurs de médecine n'étaient et ne sont toujours que des mécanos qui la plupart du temps ont tendance à péter plus haut que leur cul si vous me passez cette expression triviale, mais des mécanos, ni plus ni moins, certains talentueux et d'autres beaucoup moins. Mais il a bien fallu que je m'en accommode, nécessité faisant loi.
A l'époque il s'agissait d'une question de survie pour moi. J'étais 'soigné' au centre Henri Becquerel de Rouen et je n'avais pas vraiment le temps de reprendre des études pour comprendre les tenants et aboutissants de la MW! L'alternative était simple voulait-on me faire croire: soit j'acceptais une allogreffe, soit je mourais. Mais j'ai tout de suite senti qu'il y avait anguille sous roche. J'avais vu sur le Net qu'une polychimiothérapie avec un anti-CD20 (Rituximab en l'occurence, mais maintenant que le Rituxan/Mabthera va être remplacé par des génériques, on parle beaucoup d'autres anti-CD20 hors de prix, en particulier l'Ofatumumab) semblait être une solution beaucoup moins aléatoire qu'une allogreffe et m'assurait une 'qualité de vie' sans équivalent avec la vie compliquée post-greffe, sans parler des risques de la GVH (réaction du greffon contre l'hôte).
C'est là que je rejoins votre réflexion sur le mal français et le retard pris sur les recherches sur le sang de cordon. Je n'ai pas d'idées préconçues sur le sujet mais il est évident pour moi qu'en amenant des solutions acceptables à certaines maladies, cette technique priverait ceux que j'appelle les obsédés de la greffe de leur fonds de commerce et des retombées financières induites par ce traitement lourd.
En 2006-2007, je ne comprenais pas pourquoi certains hématologues français essayaient d'imposer l'allogreffe comme traitement de base à la MW en allant contre l'avis d'autres spécialistes reconnus de la MW (Dr Kyle au congrès de Stockolm en 2008 et ma "mandarine", Pr. Véronique Leblond) qui même si elle ne l'a pas écrit formellement à ma connaissance, considère que c'est l'ultime recours, parce qu'autrement, il n'y a rien d'autre à proposer.
A l'époque j'avais avancé sur Internet l'hypothèse de l'argent bien entendu. Je n'ai jamais réussi à trouver le prix de revient d'une allogreffe (non seulement le coût de l'opération en elle-même, mais bien sûr le suivi post-greffe qui est loin d'être négligeable comme vous le savez), mais indubitablement il reste beaucoup plus élevé pour Mme la Sécu que six injections de Rituxan/Mabthera même si ce produit reste relativement cher tant qu'il n'est pas passé dans les génériques. Paradoxe ai-je pensé, oui mais à l'époque Becquerel s'était lancé dans la construction d'une nouvelle aile avec de nombreuse chambres stériles, et avait l'ambition de devenir 'le centre de greffe de la Normandie'. Ces chambres, il fallait bien les remplir et justifier les crédits dépensés ...
On va rigoler un peu, mais on m'a répondu que j'avais une vision bien noire de la médecine, que les médecins étaient des êtres purs et désintéressés, qu'ils ne pensaient jamais à faire une publication dans le Lancet par exemple pour être le premier à avoir guéri une maladie incurable. L'argent et la notoriété, non pensez-vous, pas nous ! C'est-y pas mignon tout cela. Je vous laisse juge.
Les mécanos m'ont toujours fait rire. Bon répare ce que tu peux pendant que je vais boire un coup, et en fais pas tout un plat, quoi...
Et en se penchant un peu sur l'histoire du sang de cordon en France, les mécanismes n'ont guère l'air différents. Faire du chiffre d'un côté avec les allogreffes qui font tourner la machine à pognon et notoriété à plein régime, ou alors promouvoir une nouvelle technique prometteuse certes, mais peut-être beaucoup moins dispendieuse et donc moins intéressante pour tous ces gens qui en vivent."

"La santé vaut-elle le coup(t) ?"

Un sommet ou convention sur l'analyse du système de santé et de son management (CHAM) aura lieu les 30 septembre et 1er octobre 2011 à Chamonix (voir). Un événement streamé en live, à ne pas rater ... L'organisateur de ce sommet, le Professeur Guy Vallancien, fondateur de l'Ecole Européenne de Chirurgie à Paris, promet un "questionnement sans concessions" sur l'état actuel du système de santé en France ... avec benchmarking : points de comparaison avec d'autres pays. Je prépare donc mes questions pour CHAM. Pour commencer, en voici une en matière de transplantation rénale : "la santé vaut-elle le coup(t) ?"

Le mantra du Don et le sang de cordon

L'Agence de la biomédecine est un lobby. Un lobby des labos pharmaceutiques fabricants d'immunosuppresseurs, ces drogues anti-rejet que les patients greffés doivent prendre à vie ... C'est ce que disaient hier certains acteurs et observateurs de la e-santé et de la télémédecine en France lors d'une réunion de travail ... Je leur ai expliqué comment la stratégie en matière de discours public sur le don d'organes (ledit discours public étant financé par les labos pharmaceutiques et l'Agence de la biomédecine) consiste à dire que les problèmes éthiques dans les transplantations d'organes se situent du côté de la transplantation faciale, et non de celui des organes vitaux.

Vous voulez la vérité ? La vérité, c'est que la transplantation rénale fait gagner beaucoup d'argent à la Sécu. Le diabète et l'hypertension sont une véritable pandémie, tous deux peuvent conduire à l'insuffisance rénale ... puis à la dialyse (coûteuse : ce sont trois séances de 4 heures/semaine pour nettoyer le sang grâce à des machines) ... La dialyse est coûteuse, difficile à supporter, contraignante, on ne peut pas dialyser l'ensemble des patients qui en ont besoin, avec la Sécu qui-prend-tout-en-charge. Ledit système de prise en charge exploserait en vol ... Il faut donc transplanter des reins à tout prix. Il y a même un programme "old for old" : on prélève les reins chez des gens âgés et on les greffe chez des gens âgés, sauf qu'au lieu de greffer un rein par personne, ce qui est fait d'ordinaire, on en greffe deux, en espérant que deux moteurs qui fonctionnent mal feront, tant bien que mal, le travail d'un moteur qui fonctionne à peu près bien ... ou pas trop mal ... ou mieux que pas du tout ... 15.000 patients en attente d'organe en 2010 en France (chiffres : Agence de la biomédecine), les deux tiers attendent un rein. Cherchez ce qui pousse à industrialiser la greffe d'organes, donc le prélèvement d'organes vitaux sur patients se trouvant soit en coma dépassé ("mort" encéphalique ou "brain failure"), soit en "arrêt cardio-respiratoire persistant" (heart failure)  : la transplantation faciale (les cas réalisés en France se comptent sur les doigts d'une main) ou la transplantation rénale ? Les labos pharmaceutiques fabricants d'anti-rejets, ces médicaments que les greffés doivent prendre à vie, ont intérêt à véhiculer ce discours auprès du grand public : la transplantation d'organes, cela sauve la vie (ce n'est pas toujours vrai) ; la transplantation faciale ... on ne sait pas très bien ce que c'est ... De la chirurgie esthétique ? Ce discours est évidemment biaisé. Il s'agit de détourner l'attention du public des vrais problèmes de déontologie médicale ... Industrialiser la transplantation rénale exige d'introduire des biais financiers, déontologiques et éthiques dans l'organisation du système de la santé ... Pendant qu'on le fait, jour après jour, on préfère que le grand public se dise : "oui, transplanter des organes vitaux, qui sauvent la vie, c'est bien ; tandis que pour ce qui est du visage, l'identité, bla bla ..." Ce qui déclenche la traite des organes dans le monde, ce sont les besoins en reins à transplanter (le diabète est une pandémie mondiale ou presque) ... pas la transplantation faciale ... Pardon de rappeler cette criante évidence ...

Voilà donc, en gros, ce qui se cache derrière cette formule qu'on entend de temps à autre dans la bouche des usagers de la santé et des soignants : "La transplantation d'organes, oui, mais à quel prix ?"

Je reçois régulièrement des appels de la part de médecins et chiurgiens travaillant à DAFOH (une association réunissant des acteurs de la santé luttant contre le trafic d'organes dans le monde). Cette semaine, un médecin de DAFOH était choqué par le "black out" complet de cette problématique du trafic d'organes en France ... que ce soit par les chirurgiens transplanteurs, ou par l'Agence de la biomédecine. Il m'a confirmé la non-coopération absolue et de principe du Professeur Denis Glotz à l'hôpital Saint-Louis, Paris, qui dirige le service de néphrologie et transplantation rénale, et du Docteur Christian Hiesse, hôpital Foch, Suresnes, service de néphrologie et transplantation rénale. Bon, fort bien. Mais ils ne sont pas les seuls. Loin de là ... Voilà qui ne devrait pas surprendre ce médecin de DAFOH : il n'est pas dans l'intérêt de l'Agence de la biomédecine de reconnaître que le trafic mondial de reins constitue une menace pour la population. Ladite menace, bien évidemment, ne fait pas demi-tour une fois arrivée aux frontières de notre hexagone, telle ce fameux "nuage" provenant de Tchernobyl ... Seulement voilà ... Il faut prélever des reins pour raisons de rentabilité économique. Point barre. Donanonymatgratuité : c'est le mantra à répéter au bon peuple, à chanter sur tous les tons, pour dire que tout va bien ... De mon côté, je reçois régulièrement des appels et messages de Français très éprouvés par la crise économique, souhaitant vendre un de leurs reins à de riches étrangers ... Je signale depuis 2006, sans me lasser, l'existence de ces demandes aux chirurgiens transplanteurs, à l'Agence de la biomédecine, au comité d'éthique de l'Elysée (le CCNE), personne n'en a cure (cf. le mantra) ... Je me rappelle qu'aux Journées de l'Agence de la biomédecine, en mai 2011, le Dr. Hiesse m'a affirmé ignorer jusqu'à l'existence d'une enquête visant à recueillir l'opinion des soignants sur les prélèvements d'organes et qui est coordonnée par des soignants dont certains exercent à Foch (lire) ... Cette enquête s'appelle OPTIDO. Bah, pensez-vous ma brave dame, ce n'est là qu'une enquête parmi tant d'autres, sans plus, il ne faut pas vous focaliser là-dessus ... L'art de noyer le poisson pour qu'il reste à tourner en rond dans son bocal, sans empêcheurs ni pêcheurs ... Le don d'organes est devenu un mantra.

On prive de plus en plus de patients des droits de la personne - leur état diagnostiqué comme irréversible équivaut à leur mort, donc ils n'ont plus les droits de la personne, ils n'ont plus aucun droit, ils sont un réservoir de reins et de foie - pour pouvoir transplanter des reins, ce qui est économiquement rentable ... Priver des patients dits "en fin de vie" des droits de la personne, ce n'est pas anodin ... surtout depuis la loi sur les droits des malades en fin de vie, dite loi Leonetti (avril 2005) ... Si le patient se trouve être un potentiel donneur, il sera exclu de cette loi puisque son état dit "irréversible" équivaudra à son décès. Une fiction juridique, bien commode, pour éviter les poursuites en justice ... Sauf que, mondialisation oblige, dans les pays anglo-saxons et au Canada les choses commencent à bouger. On commence à reconnaître publiquement que la mort encéphalique est ... une fiction juridique ... et non un concept scientifique ... Les médecins gaulois se cramponnent à leurs certitudes qui s'effritent à vue d'oeil : "Nous avons le diagnostic de mort encéphalique le plus sûr au monde !" Si tel est le cas, pourquoi la Harvard Medical School de Boston souhaite-t-elle faire marche arrière sur la validation du concept de "mort encéphalique" pour définir la mort depuis quelques années ? L'usager de la santé dont le consentement au don de ses organes à sa mort ... encéphalique est inscrit dans la loi est-il censé se transformer en expert pour trancher dans cette querelle de spécialiste qui le prend en otage à l'insu de son plein gré ? Et décider qui a raison ? Les Yankees ou les Gaulois ? OM, PSG ou Super Bowl ? Où vont la science et la déontologie, ma brave dame ...

Afin d'augmenter le nombre de prélèvements de reins, l'Agence de la biomédecine met en place un logiciel de recensement. L'identité des gens peut ainsi être enregistrée à leur insu - ce qui est contraire à la réglementation imposée par la CNIL ... C'est là une réalité, plus exactement, une mission, confiée à l'Agence de la biomédecine par le Ministère de la santé dont l'Agence dépend : tout ce qui a des "chances" de pouvoir déboucher, de près ou de loin, sur un diagnostic de décès neurologique, doit être répertorié. Une brave mère arrive avec son fils traumatisé facial suite à un accident de ski, hop, ni vu ni connu (donc à l'insu du patient et de sa mère) les données personnelles - nom adresse téléphone etc. évolution de l'état du patient vers un potentiel décès en se basant sur une incompétence du cerveau etc. - vont être entrées dans ce logiciel, avec une "bidouille" pour contourner l'interdiction de la CNIL : le premier écran, une fois les données personnelles enregistrées, s'efface ... Il faut donc effectuer deux fois la saisie de ces données ... Une fois fait, une alerte parvient aux services de coordination des transplantations d'organes ... Aux Journées de l'Agence de la biomédecine en mai 2011 à Paris, une infirmière s'en étonnait : ce n'est pas très ergonomique, de saisir deux fois de suite des données ... Ben oui ma brave dame, lui a répondu l'animateur de la session, mais vous comprenez, y a la CNIL ... J'ai enregistré cette petite session ... savoureux ...

Ce fatras de biais financiers et déontologiques, que je n'ai fait qu'esquisser ici, pointe vers un coupable retard de la France dans le domaine du sang de cordon ombilical ... Pendant 30 ans, on a cherché à transplanter des organes, pour que les labos pharmaceutiques puissent vendre leurs médicaments anti-rejet. Pour cela, on a mis en place un "Marketing social du don" (Philippe Steiner, sociologue, la Sorbonne), ignorant la voie qui conduit à la régénération des organes grâce aux cellules souches du sang de cordon ombilical (voir). Une voie concurrente, rivale, qui faisait de l'ombre au "Marketing social du Don", donc aux vendeurs d'immunosuppresseurs ... Aujourd'hui on se réveille tout juste ... Parce que la transplantation (rénale) dans le monde est devenue un jeu de massacre à cause du trafic d'organes ... et du douloureux problème de pénurie ... dont le vrai nom devrait être absence de recherche d'alternatives à la transplantation d'organes durant 30 ans ... Actuellement, pour régénérer le foie, les reins et autres organes solides, "(...) la plupart des chercheurs se tournent vers les cellules multipotentes du sang de cordon ou du placenta, ou encore des cellules 'étapes' sur le chemin de la différenciation, les cellules précurseurs. Plus ils avancent, plus ils prennent la mesure de la complexité du fonctionnement cellulaire, mais plus ils commencent à comprendre ces mécanismes fins. Cette complexité justifie la pluralité des approches - cellules embryonnaires, pour la recherche pure, sans application clinique dans l'immédiat, séduisantes par leur potentiel de multiplication, avec un risque évoqué mais non prouvé de prolifération incontrôlable, et cellules souches plus ou moins spécialisées, sans que l'on sache encore quelle démarche l'emportera (...)." Source : Michèle Biétry : "Guérir avant d'être malade. Les promesses de la nanomédecine", Robert Laffont, 2011. En France, la pionnière de la greffe de sang de cordon, le Pr. Eliane Gluckman, de l'hôpital Saint-Louis à Paris, a signalé à l'Assemblée Nationale fin 2010 que les choses commençaient à peine à bouger, après 30 années d'inertie ... Les banques de sang de cordon se créent ... lentement ... tandis que les nouvelles lois bioéthiques (juin 2011) interdisent la recherche sur les cellules souches embryonnaires. La France, enlisée dans un bioconservatisme qui va bientôt lui permettre de rivaliser avec la Corée (du Nord) en matière de télémédecine, de e-santé et de recherche biomédicale - voir l'excellent livre du Pr. Philippe Even : "La Recherche biomédicale en danger", Editions du Cherche-Midi, décembre 2010 ? Je pose la question aux intervenants de CHAM. Pour ma part, j'observe qu'effectivement, la France s'enlise dans un bioconservatisme (en général) et dans un "Marketing social du don" (en particulier) que je ne me lasse pas de dénoncer et de documenter grâce à des témoignages poignants ...
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